您的身份是
留守儿童本人
留守儿童监护人
留守儿童亲属
村社工作人员
学校老师
留守儿童的年龄范围是
6岁及以下
7-12岁
13-16岁
17岁及以上
现居住房屋的类型是
自建农村平房
自建农村楼房
乡镇商品房
县城商品房
政府保障性住房
其他
您家庭现居住房屋的建造年限是
10年以内
11-20年
21-30年
30年以上
房屋主体结构有没有存在明显安全问题
没有任何安全问题
存在轻微裂缝/掉皮，不影响居住
存在明显结构隐患，需要维修
存在严重安全问题，无法安全居住
您对现有居住房屋的面积大小满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有居住房屋的采光条件满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有居住房屋的通风条件满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有居住房屋的夏季防暑保暖情况满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有居住房屋的冬季保暖情况满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭饮用水的水质情况如何
水质很好，完全可以放心饮用
水质一般，基本满足需求
水质较差，偶尔出现浑浊/异味问题
水质很差，无法安全饮用
家庭日常生活污水的处理方式是
统一排入市政/村社污水管网处理
排入自家化粪池沉淀后排放
直接排放到房前屋后沟渠
其他
家庭生活垃圾的处理方式是
定点投放，由村社统一清运处理
自行填埋处理
露天焚烧处理
随意丢弃
您对居住地的公共卫生环境满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
住处周边有没有影响日常生活的污染源（如养殖场、加工厂、垃圾站等）
您对居住地的交通出行便利性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对居住地周边的医疗服务配套满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对留守儿童上学的交通便利性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对居住地周边的文化娱乐设施（如文化广场、儿童活动场地等）满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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留守儿童是否拥有独立的卧室空间
有独立卧室
和监护人和住一间卧室
和其他兄弟姐妹合住一间卧室
没有固定卧室空间
留守儿童是否拥有独立的学习书桌空间
有专门的学习书桌
有共用的书桌可以使用
只能在床上/餐桌学习
没有固定学习位置
您对现有居住环境整体的安全性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对现居住环境的整体满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为当前留守儿童居住环境最需要改善的地方是什么？