花山镇“爱予家杯”聪明宝宝大赛 家长知情同意书

活动名称:花山镇“爱予家杯”聪明宝宝大赛

活动地点:花山镇平龙社区中心

活动时间:2026年 8 月 1 日 

幼儿姓名
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幼儿性别
出生日期
日期    ____________
参赛组别
5~7月龄翻身比赛
8~12月龄直线爬行比赛
13~16月龄行走比赛
17~21月龄障碍比赛
22~28月龄中级障碍比赛
29~36月龄高级障碍比赛
家长姓名
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电话号码
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家庭地址
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二、家长知情条款

本人已完整阅读本次趣味亲子赛事活动方案,充分知悉本次活动为公益免费亲子体验活动,以幼儿趣味比赛运动,自愿报名参加。本人清楚知晓活动相关事项如下: 

1. 活动现场设置幼儿赛道、游戏道具、游乐设施,幼儿在跑动、爬行、闯关过程中存在磕碰、摔倒、擦伤等意外风险;

2. 活动现场人员较多,存在人流拥挤、幼儿走失、交叉接触引发身体不适等潜在风险;

3. 主办方已在场内铺设防滑爬行垫、设置安全护栏,安排镇卫生院医护人员全程在岗,配备外伤处理、防暑应急药品,做好基础安全保障与应急处置工作;

4. 主办方会对现场人流进行分批次管控,但幼儿全程需由家长(监护人)贴身看护,监护责任由幼儿法定监护人全权承担。 

三、免责约定 

1. 本人承诺:参赛幼儿身体健康,无心脏病、哮喘、过敏、骨骼损伤、突发性疾病等不适合参与运动游戏的病史。若幼儿隐瞒病史参与活动引发身体不适或意外,全部责任由监护人自行承担。

2. 活动期间,因家长看护疏忽、幼儿自主奔跑脱离监护范围、不服从现场工作人员安全指引所造成的摔伤、磕碰、走失等意外,主办方不承担法律与经济赔偿责任。

3. 如活动过程中幼儿发生突发状况,现场医护人员可第一时间开展应急处理,若需送医就诊,后续医疗相关费用由幼儿监护人自行承担。

4. 本人同意主办方对活动现场拍摄的幼儿及家庭影像资料,用于本次普惠托育公益宣传、活动回顾推文使用,不另行索要肖像使用费用。

5. 如遇极端天气、场地突发状况等不可抗力,活动顺延举办,主办方将通过村社社群统一通知,不作额外补偿。 

本人已仔细阅读并完全理解以上全部条款,自愿签署本声明,自愿承担幼儿参与本次活动的全部监护风险与相关责任。 

家长签名,同意上述知情条款
请在此处签名
日期
日期    ____________

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