您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的户籍性质
本地农业户口
本地非农业户口
外地农业户口
外地非农业户口
您在当前城中村居住的时长
半年以内
半年-1年
1-3年
3-5年
5年以上
您的职业类型
自由职业者
个体经营者
企业普通员工
服务业从业者
机关/事业单位工作人员
学生
退休
无业/待业
您的家庭月总收入大概是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您当前的居住形式是
自有住房
长期租赁住房
临时租住
单位/雇主提供住房
其他
您是否了解本城中村的公共事务（如环境改造、设施建设、活动开展等）相关信息
完全不了解
了解很少
一般了解
比较了解
非常了解
您通常通过哪些渠道了解本城中村的公共事务信息（可多选）
社区公告栏
村委会/居委会通知
本地居民微信群/QQ群
房东转告
邻居聊天告知
街道办官方公众号
本地新闻媒体
其他渠道
过去一年，您是否参与过本城中村组织的公共事务（如环境整治、意见征集、社区活动等）
从来没有参与过
只参与过1次
参与过2-3次
参与过4-6次
参与过6次以上
如果城中村开展公共事务民意征集，您是否愿意参与发表意见
您愿意参与城中村公共事务的原因是什么（可多选）
关系到自己的居住利益
想要让居住环境变得更好
作为居民应该履行的责任
能认识更多邻居，增进社交
参与有礼品/奖励吸引
其他
您不愿意参与城中村公共事务的主要原因是什么（可多选）
工作太忙没有时间
觉得自己参与也改变不了结果
不知道参与的渠道和方式
和自身利益关系不大
不习惯参与公共事务
不认识相关工作人员，不好意思参与
其他
您对自己参与城中村公共事务的便利程度打分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否参加过本城中村组织的文化、体育、公益类集体活动
您希望城中村多开展哪些类型的集体活动（可多选）
节日文化活动
亲子互动活动
公益志愿活动
健康健身活动
技能培训活动
反诈/安全宣传教育活动
邻里交友活动
其他
如果举办符合您需求的集体活动，您更愿意在什么时间参加
工作日白天
工作日晚上
周末白天
周末晚上
节假日
您反映问题之后，相关部门的处理结果您是否满意
没反映过不清楚
非常不满意
不太满意
一般满意
比较满意
非常满意
您是否同意「参与公共事务能有效改善我们城中村的居住环境」这个说法
您是否认识本城中村的村委会/居委会工作人员
一个都不认识
认识1-2个
认识3-5个
认识一半以上
大部分都认识
您对城中村管理工作人员的信任程度打分（1分完全不信任，5分完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您未来是否有长期在当前城中村居住的计划
肯定会搬走
短期内会搬走
不确定，看情况
短期内不搬走，长期可能搬
打算长期居住在这里
您对提升城中村居民参与度，有什么其他的建议或者想法吗？