您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的户籍类型
本地农业户籍
本地非农业户籍
外地农业户籍
外地非农业户籍
您在当前城中村居住的时长
1年及以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您当前的职业身份是
企业普通员工
企业管理人员
个体经营者/自由职业
服务业从业者
工人
待业/失业
退休
学生
其他
您的家庭月总收入大致在哪个区间
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您目前感受到的整体压力水平如何
完全没有压力
有轻微压力
压力中等
压力较大
压力极大难以承受
您目前主要的经济压力来源有哪些（可多选）
房租上涨
日常生活开销大
子女教育费用
家人医疗开支
购房/建房贷款压力
赡养老人负担
负债还款
收入不稳定
其他
当前城中村的房租压力对你来说是否可承受
完全可以承受
基本可以承受
勉强承受
难以承受
完全承受不了
居住环境给您带来了哪些压力（可多选）
居住面积狭小拥挤
房屋设施老化/损坏维修不便
周边噪音大休息受影响
环境卫生差异味/垃圾多
治安条件差缺乏安全感
停车难/充电难
公共活动空间不足
周边配套不完善（买菜/购物/就医不方便）
邻居相处不和睦
其他
工作就业方面您的压力来源有哪些（可多选）
工作收入低
工作强度大时间长
工作不稳定随时可能失业
职业发展没有上升空间
通勤距离远时间成本高
求职困难找不到合适工作
职场人际关系复杂
其他
子女相关问题给您带来了哪些压力（可多选）
入学难无法进入公立学校
学费/课外培训费用高
子女照顾问题难以平衡工作
子女教育辅导力不从心
子女就业/婚恋问题操心
没有这方面压力
其他
医疗健康方面您的压力来源有哪些（可多选）
自身患病医疗费用高
家人慢性病/重病需要长期治疗
周边优质医疗资源少看病不方便
医保报销比例低
担心生病没钱治
没有这方面压力
其他
养老方面您目前有哪些压力（可多选）
养老金积蓄不足
需要同时赡养多位老人时间精力不够
优质养老服务费用高
周边养老配套不足
没有这方面压力
其他
社交心理方面您感受到哪些压力（可多选）
远离家乡缺乏亲友情感支持
在本地没有归属感被边缘化
社交圈子窄孤独感强
担心被本地人歧视
未来发展迷茫焦虑
婚姻/择偶问题带来压力
其他
城中村发展相关问题给您带来哪些压力（可多选）
担心城中村拆迁无处可住
拆迁补偿标准不满意
村子改造后房租继续上涨
改造过程中影响正常生活
不清楚村子未来规划心里不踏实
没有这方面压力
其他
请对经济压力给您生活的影响程度打分（1分影响极小，5分影响极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对居住环境压力给您生活的影响程度打分（1分影响极小，5分影响极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对工作就业压力给您生活的影响程度打分（1分影响极小，5分影响极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前的压力是否已经对您的日常生活造成了影响
完全没有影响
有轻微影响，不碍正常生活
有明显影响，部分生活状态被打乱
影响非常大，无法正常生活
面对压力您通常会采取什么应对方式
自己默默承受消化
和家人朋友倾诉
通过娱乐活动转移注意力
寻求专业心理咨询帮助
通过运动/兴趣爱好排解
还没找到合适的排解方式