您的年龄
40岁及以下
41-59岁
60-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况
与配偶共同居住
与子女及配偶共同居住
与子女共同居住
独居
其他
您的月收入范围
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您目前的身体健康状况
非常好，无基础疾病
较好，有轻度基础疾病不影响生活
一般，有多种基础疾病需要定期护理
较差，生活无法完全自理
您目前主要的养老方式
居家养老，子女照顾
居家养老，自聘护工照顾
居家养老，社区上门照顾
机构养老
其他
您是否了解本社区目前提供的养老服务
非常了解
了解一点
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
您目前已经在使用的社区养老服务有哪些（可多选）
上门助浴服务
上门清洁服务
日常送餐配餐
健康义诊体检
慢性病日常监测
陪同就医
老年兴趣课程
日间照料中心托养
紧急救援服务
精神慰藉陪护
未使用过任何社区养老服务
您对目前本社区已有的养老服务整体满意度打分为（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为您日常生活中最需要的养老服务支持是哪些（可多选）
生活护理类（助浴、助洁、助行等）
餐饮服务类（助餐、配送餐等）
医疗健康类（健康监测、慢病管理、上门问诊等）
精神文化类（兴趣活动、老年教育、心理疏导等）
应急保障类（紧急呼叫、意外救援等）
长期照护类（失能失智的日常护理）
您是否愿意使用社区提供的上门助浴、助洁类生活护理服务
非常愿意
愿意尝试
不确定，看服务价格和质量
不太愿意
完全不愿意
您是否能接受社区养老服务收取合理服务费用
完全可以，只要服务质量好
可以接受基础服务低价收费
只能接受极少数特殊服务收费
希望全部服务免费
完全不能接受收费
您能接受的每月社区养老服务总费用范围是
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
您更倾向于哪种收费方式
按次收费
按月包固定服务次数收费
按月包月不限次收费
按项目打包收费
如果社区建设日间照料中心，您/您家中老人是否愿意使用
非常愿意，白天托养晚上回家很合适
愿意尝试，有需求的时候会使用
不确定，要看位置和设施条件
不太愿意，更习惯居家养老
完全不愿意
您希望社区日间照料中心配备哪些设施/服务（可多选）
休闲娱乐区（棋牌、书画等）
康复护理区
用餐区
临时休息住宿区
健康监测点
老年课堂
您/您家人是否有长期照护（失能/失智老人照护）的需求
目前已经有明确需求
未来3年内会有需求
未来5-10年内可能有需求
暂时没有相关需求
如果社区和专业机构合作提供长期居家照护服务，您是否会选择
一定会选择，比大型机构更方便
大概率会选择，价格更亲民
不确定，要对比服务和价格再决定
大概率不会选择，更信任大型养老机构
一定不会选择，优先由家人照顾
您认为当前社区养老服务最需要改善的问题有哪些（可多选）
服务项目太少，满足不了需求
服务人员专业度不够
价格太高
服务位置太远，交通不便
服务开放时间不合适
宣传不到位，不知道有这些服务
您向他人推荐使用本社区养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不推荐，10分非常推荐）