您的年龄
30岁及以下
31-44岁
45-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是
独自居住
与配偶居住
与子女/孙辈同住
与其他亲属同住
子女探望您的频率是
几乎每天
每周1-3次
每月1-3次
半年1-2次
一年及以上才探望一次
您目前的身体健康状况整体如何
非常健康，无基础疾病
基本健康，有轻微慢性疾病
一般，需要长期服药控制病情
较差，行动存在不便
很差，生活无法完全自理
您目前存在哪些健康方面的困扰（可多选）
心脑血管疾病
糖尿病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
认知功能下降
视力/听力障碍
睡眠障碍
无明确健康困扰
您目前的养老方式是
居家自主养老
居家请保姆/护工照顾
社区日间照料中心养老
机构养老
其他
您愿意选择本社区提供养老服务的推荐度是多少？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
您/您家中老人日常生活中需要哪些帮助（可多选）
助餐（上门送餐/集中用餐）
助洁（居家清洁服务）
助行（出行陪同）
助浴（上门助浴服务）
日常买药代买
日常健康监测
医疗护理上门服务
不需要日常帮助
您希望社区日间照料中心提供哪些服务（可多选）
白天托管照顾
营养午餐供应
基础健康检查
康复护理服务
休闲娱乐活动
精神慰藉聊天陪伴
老年学习课程
其他
如果使用社区日间照料中心，您能接受的月均费用范围是
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
您希望社区提供哪些上门养老服务（可多选）
家庭保洁
上门助浴
理发/剪发
定期健康巡检
慢性病护理
康复按摩
生活物资代买
管道维修等家政服务
不需要上门服务
如果选择上门养老服务，您能接受的单次服务价格范围是
50元以内
51-100元
101-200元
201-300元
300元以上
您比较感兴趣的社区老年文化活动有哪些（可多选）
老年歌舞/合唱
书法绘画
棋牌活动
健步走/太极拳等健身活动
老年大学课程（智能手机使用/历史文化等）
户外近郊游玩
社区老年茶话会
对这类活动不感兴趣
您是否有长期就医/开药的需求
没有需求
偶尔有需求
每月都有需求
每周都需要开药/复诊
您是否希望社区设置家庭医生签约点位，提供日常问诊、开药服务
非常希望，能大大减少去医院的麻烦
比较希望，偶尔会需要
无所谓，有没有都可以
不太希望，更信任大医院
完全不需要
如果未来需要专业长期照护，您更倾向于选择哪种方式
居家由社区派专业护工上门照护
入住社区周边的养老机构
入住小区内配套的养老机构
还是由家人照顾
还没有考虑过
您目前每月可用于养老相关支出的总预算是
1000元以内
1001-3000元
3001-5000元
5001-10000元
10000元以上
您对于本小区发展社区养老服务还有哪些其他需求和建议