您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的残障类型
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他残障类型
您的残障等级
一级残疾
二级残疾
三级残疾
四级残疾
未评定等级
您的居住状况
与父母/家人共同居住
独立居住
与配偶/子女共同居住
居住在残疾人照料机构
其他
您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专/本科
硕士及以上
未接受过正规教育
您目前的就业状态
全职就业
灵活就业
待业
在校学习
退休
无法就业
您目前主要的经济来源是
自身劳动收入
父母/家人供给
政府低保/残疾人补贴
残障人士福利机构资助
其他
您每月可支配收入大致范围是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
请对您当前的出行自主能力打分（1分=完全无法自主出行，5分=完全自主出行）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您当前的自我生活照料能力打分（1分=完全无法自主照料，5分=完全自主照料）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您当前的自主社交能力打分（1分=完全无法自主社交，5分=完全自主社交）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您当前的自主就医能力打分（1分=完全无法自主就医，5分=完全自主就医）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常出行时，最主要的陪同人员是
不需要陪同，可独立出行
父母/家庭成员
朋友/同事
专业护工/照料人员
志愿者
其他
您日常生活中，需要他人提供帮助的事项包括（可多选）
外出购物
就医取药
家务清洁
饮食照料
出行接送
信息查询与办理
金融相关事务
社交对接
不需要他人提供帮助
您每月需要他人提供帮助的频率大致是
几乎不需要
每周1-2次
每周3-5次
每天都需要
一天多次需要
您目前获得帮助的主要来源是
家庭成员
亲戚朋友
社区工作人员
残联等官方机构
公益/志愿者组织
付费专业服务人员
其他
您对目前获得的帮助质量满意度是（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社会公共设施对残障人士的友好程度是（1分=非常不友好，5分=非常友好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接受过付费的残障照料服务
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过但没有使用过
完全没听说过
您能接受的单月照料服务费用范围是
1000元以内
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
完全无法承担付费服务
您最希望获得社会支持服务的领域是（可多选）
出行辅助服务
居家生活照料
医疗康复服务
就业帮扶
无障碍环境改造
心理疏导服务
社交拓展活动
信息无障碍支持