您的年龄阶段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的家庭月总收入范围
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-15000元
15000元以上
您参加了哪类基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
未参加任何医疗保险
其他
您日常就医的主要地点距离您居住地的路程大约是
1公里以内
1-3公里
3-5公里
5-10公里
10公里以上
您对目前居住地周边医疗机构可达的便捷程度打多少分？（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您前往医疗机构就医最常用的出行方式是
步行
骑行（自行车/电动车）
自驾私家车
乘坐公共交通
乘坐网约车/出租车
您向有就医需求的同乡推荐您常用的就医平台/服务的可能性是多少？（0-10分）
您在就医过程中遇到过以下哪些障碍
语言不通，医护人员听不懂本民族语言
附近没有能满足需求的医疗机构
医疗费用过高负担不起
不知道该挂哪个科室/找哪个医生
预约挂号流程太复杂
没有符合本民族习惯的就医服务
交通不便花费时间太长
没有遇到过障碍
您是否使用过线上医疗服务产品（比如在线问诊、线上挂号、送药上门类产品）
经常使用
偶尔使用
听说过但从未使用
完全没听说过
您使用过哪些类型的线上医疗产品
在线预约挂号平台
在线问诊咨询产品
线上购药配送到家产品
医保线上结算服务
健康档案管理产品
体检预约服务产品
都没有使用过
您认为当前线上医疗产品对您而言好用程度是多少分？（1分非常不好用，5分非常好用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前线上医疗产品最需要改进的地方是
增加本民族语言版本服务
优化操作流程降低使用难度
增加医保线上支付覆盖范围
提高问诊和药品配送的速度
增加少数民族医生资源
优化内容适配减少信息障碍
不需要改进
您是否接受带有本民族语言服务的医疗产品
非常接受，很需要这种服务
可以接受，有比没有好
无所谓，有没有都不影响
不太能接受，习惯使用通用汉语服务
完全不能接受
如果推出针对少数民族群体的整合式医疗服务产品，您是否愿意付费使用
愿意，只要能解决问题可以付费
要看价格，价格合理就愿意
不愿意，希望可以免费使用
不确定，看产品功能再决定
您能接受这类专属医疗产品的年费范围是
50元以内
51-100元
101-200元
201-500元
500元以上，只要服务好就可以
您希望专属医疗产品包含哪些核心功能
本民族语言在线翻译/导诊服务
本民族医生对接服务
就近医疗机构一键导航预约
常用药品配送到家服务
医保报销线上指导办理
慢性病健康管理服务
特殊疾病就医陪同服务
您平时获取医疗相关信息的主要渠道是
村内/社区医护人员通知
本民族语言新媒体平台
汉语主流新媒体平台
亲朋好友介绍
线下宣传栏
您是否听说过“分级诊疗”政策（即小病在基层医院，大病到大医院）
非常了解
大概了解
听说过但不清楚内容
完全没听说过
您认为当前基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）的医疗服务能满足您的日常需求吗？（1分完全不能满足，5分完全可以满足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对针对少数民族群体的医疗产品还有什么其他需求或建议？