您的年龄阶段是
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您的月均可支配收入范围是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
您当前的职业是
在校学生
企业/公司职员
公务员/事业单位人员
自由职业者
退休人员
个体经营者
其他
您对所在城市整体公共服务设施的便利度打分（1分非常不便利，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常出行最常使用的交通工具是
步行/自行车
地铁
公交
网约车/出租车
私家车
其他
您日常出行遇到过哪些障碍问题
公共交通站点距离过远
无障碍设施缺失不完善
道路拥堵等待时间长
高峰期挤不上车
公共交通发车频次低
停车场不足停车难
导航标识不清晰
您有多大可能推荐身边人来您所在城市日常出行（0分完全不推荐，10分非常推荐）
您对所在城市公共厕所的易用性满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用公共厕所时遇到过哪些障碍
位置难找标识不清
数量不足需要排队
卫生条件差
无障碍厕位被占用
设施损坏无法使用
收费不合理
没有遇到过障碍
您对所在城市商场/写字楼电梯通行的满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您乘坐电梯时遇到过哪些问题
电梯数量少等待久
高峰期拥挤不堪
电梯速度慢
无障碍电梯位置难找
经常故障停运
没有遇到过问题
您对所在城市餐饮场所设施适配性的满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在外就餐遇到过哪些障碍
门店没有无障碍通道
等位区域空间狭窄拥挤
停车位不足无法开车前往
儿童座椅/老人辅助设施缺失
点餐流程数字化不会操作
没有遇到过障碍
您对所在城市医疗机构设施便利性的满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您去医院/诊所就医遇到过哪些障碍
医院位置偏远交通不便
挂号流程数字化不会操作
院内指引标识不清晰找不到科室
无障碍设施缺失
停车位严重不足
没有遇到过障碍
您对所在城市社区周边便民设施的满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在使用社区便民设施时遇到过哪些障碍
菜店/超市距离过远购物不方便
社区养老设施不足
快递取件点位置不合理
健身设施老化损坏
无障碍通道被杂物占用
没有遇到过障碍
您对所在城市线上政务服务的易用性满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您办理线上政务服务遇到过哪些障碍
APP/小程序操作流程复杂
找不到对应办理入口
验证码/验证步骤繁琐
不会操作智能设备
网络不稳定加载慢
没有遇到过障碍
您是否有需要使用无障碍设施的需求
是，自己有需求
是，家中有亲友需要
否，没有相关需求
您认为当前一二线城市哪类设施的使用障碍问题最突出
公共交通设施
公共卫生间
商业场所设施
医疗机构设施
政务服务设施
社区便民设施
公园景区设施
居住小区设施
您遇到过的印象最深刻的设施使用障碍问题是什么？请简单描述
您对改善城市生活设施使用体验、减少使用障碍有什么具体建议？