“跨越山海 预见未来”研学项目学生信息登记及安全确认表

我们准备了2套短袖，可以让学生在浙江大学、阿里巴巴、宇视科技、BCI脑机接口、石墨烯展览馆等场合统一服装，方便管理，所以需要各位家长提供一下学生的服装基本信息。

过敏原名称；

曾出现的症状；

严重程度；

是否曾发生呼吸困难、喉头水肿、休克等严重反应；

紧急情况下应如何处理；

是否随身携带急救药物。

头孢类药物 ，例如头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑啉等；

硝基咪唑类药物 ，例如甲硝唑、替硝唑等；

可能与乙醇发生双硫仑样反应的其他药物，例如呋喃唑酮等；

药品说明书明确提示“用药期间不得接触酒精或含乙醇制品”的药物。

使用头孢类药物期间及停药后 至少7天内 ，应避免服用藿香正气水等含乙醇制品。不同药物、年龄和身体状况存在差异，如不能确定是否可以服用，应先咨询医生或药师。

研学期间，学生不得自行服用藿香正气水或其他备用药。确有需要时，应先告知带队老师，并由工作人员联系监护人或医疗人员确认。

如果服用含乙醇制品后出现 面部潮红、头晕、心悸、恶心、胸闷、呼吸困难、血压下降或意识异常 ，应立即停止使用并就医；情况严重时立即拨打120。

本问卷将收集姓名、电话号码、身份证件号码、健康状况、过敏史、用药情况及监护人信息。其中身份证件、医疗健康信息以及不满14周岁未成年人的信息属于敏感个人信息。

上述信息仅用于：

① 学生身份核验；

② 交通、住宿及保险办理；

③ 行程组织与服装准备；

④ 饮食、住宿和健康安全管理；

⑤ 突发事件联络与处理；

⑥ 法律法规要求的其他必要事项。

信息处理单位：浙江西子湖畔那达慕文化有限公司

信息负责人：包美萍

联系电话：18647535870

信息保存期限：【建议填写至项目结束及保险理赔事项处理完成后3个月】

除交通、住宿、保险、医疗机构等完成项目所必需的合作单位外， 主办方不会擅自向无关第三方提供或公开上述信息 。 项目结束并完成必要的保险、财务及争议处理后，将按照约定删除或匿名化处理相关信息。