类风湿性关节炎调查问卷

亲爱的学员:为了更好地了解类风湿性关节炎学员参加心身互动疗法前后的自我效能、疼痛程度、心理弹性以及情绪变化进行此次问卷调查。请您仔细阅读每个问题,根据亲身经历或感受,选择最符合的选项。您可以代表家里的老人或小孩填写,每部手机限答一次,请勿重复作答。本问卷调查结果可能形成调查报告或研究论文,您的个人信息将根据我国关于个人隐私保护法条理进行保护。
您的年龄范围是
18岁及以下
19-25岁
26-45岁
45-65岁
66岁及以上
您的性别是
您目前的职业是
学生
教师
机关/事业单位工作人员
自由职业者
退休人员
其他
您的受教育程度是
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
您平均每个月的可支配收入大概是
3000元及以下
3001-5000元
5001-10000元
10001-20000元
20000元以上
您的民族是
汉族
蒙古族
其他
您类风湿性关节炎的确诊时长是
1月以内
1月至1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您接受蒙医心身互动疗法音频课的次数是
    ____________
您接受蒙医心身互动疗法视频课的次数是
    ____________
请仔细阅读下面每一个题目,从0(从不)到6(总是)选择一个数字来描述您过去 参加心身互动疗法前 的实际情况,并在适当的空格里面划“√”。每周发生的频率
0次 1~2次 2-3次 3-4次 数次 几乎每天 每天
1.我感觉我的关节里有虫咬样疼痛
2.我感觉我的疼痛是酸痛
3.疼痛使我筋疲力竭
4.疼痛使我感到烦恼
5.我感觉我的疼痛是持续性的
6.我感觉我的疼痛是间歇性的
7.我至少有1处关节发生肿胀
8.早上起来我感到关节僵硬,持续至少1小时
9.我在活动时至少有1处关节会疼痛
10.由于疼痛我无法完成日常活动
11.疼痛干扰了我的睡眠
12.除了加大药物剂量,我无法降低疼痛
13.我感觉我的疼痛是烧灼样的
14.我需要保护关节来减轻疼痛
15.我需要紧绷自己的身体去忍耐疼痛
16.我的疼痛像脉搏跳动一样具有搏动性
17.我感觉我的疼痛是尖锐的疼痛
18.我感觉我的疼痛是剧烈的
19.休息一段时间后我感到关节僵硬
20.我的关节有发热感
21.疼痛使我感到焦虑
22.我的疼痛是发麻的刺痛
23.我的疼痛难以控制
24.我对控制疼痛感到无助
请仔细阅读下面每一个题目,从0(从不)到6(总是)选择一个数字来描述您 参加心身互动疗法后 ,过去7天的实际情况,并在适当的空格里面划“√”。每周发生的频率
0次 1~2次 2-3次 3-4次 数次 几乎每天 每天
1.我感觉我的关节里有虫咬样疼痛
2.我感觉我的疼痛是酸痛
3.疼痛使我筋疲力竭
4.疼痛使我感到烦恼
5.我感觉我的疼痛是持续性的
6.我感觉我的疼痛是间歇性的
7.我至少有1处关节发生肿胀
8.早上起来我感到关节僵硬,持续至少小时
9.我在活动时至少有1处关节会疼痛
10.由于疼痛我无法完成日常活动
11.疼痛干扰了我的睡眠
12.除了加大药物剂量,我无法降低疼痛
13.我感觉我的疼痛是烧灼样的
14.我需要保护关节来减轻疼痛
15.我需要紧绷自己的身体去忍耐疼痛
16.我的疼痛像脉搏跳动一样具有搏动性
17.我感觉我的疼痛是尖锐的疼痛
18.我感觉我的疼痛是剧烈的
19.休息一段时间后我感到关节僵硬
20.我的关节有发热感
21.疼痛使我感到焦虑
22.我的疼痛是发麻的刺痛
23.我的疼痛难以控制
24.我对控制疼痛感到无助
本问卷主要用于了解您的自我效能水平,请仔细阅读各条目,根据您自身在 参加心身互动疗法前 的真实感受和想法,在合适的栏目下打“√”,分别有“完全不同意”“不同意”“不确定”“同意”及“完全同意”五种,请您每一题都作答。感谢您的配合!
完全不同意 不同意 不确定 同意 完全同意
1.我相信我能采用一些放松技巧来减轻疼痛
2.我相信我能用想其他事情来减轻疼痛
3.我相信我能小心活动、使用并保护关节来减轻疼痛
4.我相信我能保持积极乐观的心态来减轻疼痛
5.我相信我能避免做一些引起/加重疼痛的活动
6.我相信我能在睡觉前喝一杯热水,从而改善我的睡眠
7.我相信我能在睡觉前使用放松技巧,从而提高我的睡眠质量
8.我相信我能在考虑我的关节炎的情况下控制好自己生活的节奏,从而缓解疲劳
9.我相信我能将疲劳当作关节炎症状的一个表现
10.我相信我能使用一些辅助工具(如拐杖)帮助我走路、做家务和照顾自己
11.我相信我能通过寻求(他人)帮助来解决因疾病造成的日常生活中的不便
12.我相信我能通过锻炼(关节)来解决因疾病造成的问题
本问卷主要用于了解您的自我效能水平,请仔细阅读各条目,根据您自身在 参加心身互动疗法后 的真实感受和想法,在合适的栏目下打“√”,分别有“完全不同意”“不同意”“不确定”“同意”及“完全同意”五种,请您每一题都作答。感谢您的配合!
完全不同意 不同意 不确定 同意 完全同意
我相信我能采用一些放松技巧来减轻疼痛
我相信我能用想其他事情来减轻疼痛
我相信我能小心活动、使用并保护关节来减轻疼痛
我相信我能保持积极乐观的心态来减轻疼痛
我相信我能避免做一些引起/加重疼痛的活动
我相信我能在睡觉前喝一杯热水,从而改善我的睡眠
我相信我能在睡觉前使用放松技巧,从而提高我的睡眠质量
我相信我能在考虑我的关节炎的情况下控制好自己生活的节奏,从而缓解疲劳
我相信我能将疲劳当作关节炎症状的一个表现
我相信我能使用一些辅助工具(如拐杖)帮助我走路、做家务和照顾自己
我相信我能通过寻求(他人)帮助来解决因疾病造成的日常生活中的不便
我相信我能通过锻炼(关节)来解决因疾病造成的问题
参加心身互动疗法前 ,我面对问题和困境时:
从不 很少 有时 经常 总是
1.我能适应生活中的各种变化
2.无论发生什么,我都能应付
3.遇到困难时,我总能看到积极的一面
4.经历磨练会让我更有力量
5.我容易从疾病或苦难中恢复
6.即使遇到各种障碍,我也相信能实现自己的目标
7.压力之下,我也能保持清醒和理智
8.我不会轻易被失败打倒
9.我认为自己是一个坚强的人
10.我能处理那些不舒服的感觉
在参加心身互动疗法后 ,我面对问题和困境时:
从不 很少 有时 经常 总是
1.我能适应生活中的各种变化
2.无论发生什么,我都能应付
3.遇到困难时,我总能看到积极的一面
4.经历磨练会让我更有力量
5.我容易从疾病或苦难中恢复
6.即使遇到各种障碍,我也相信能实现自己的目标
7.压力之下,我也能保持清醒和理智
8.我不会轻易被失败打倒
9.我认为自己是一个坚强的人
10.我能处理那些不舒服的感觉
参加心身互动疗法前 以下情况烦扰您有多频繁?
完全不会 好几天 一半以上的天数 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落,沮丧或绝望
3.入睡困难,睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
参加心身互动疗法后 以下情况烦扰您有多频繁?下面为抑郁筛查量表,选项“完全不会”为0分,“好几天”为1分,“一半以上的天数”为2分,“几乎每天”为3分,9个问题相加总和判断。
完全不会 好几天 一半以上的天数 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落,沮丧或绝望
3.入睡困难,睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
参加心身互动疗法前 有多少时候您受到以下任何问题困扰?
完全不会 几天 一半以上的日子 几乎每天
1.感觉紧张,焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
参加心身互动疗法后 有多少时候您受到以下任何问题困扰?
完全不会 几天 一半以上的日子 几乎每天
1.感觉紧张,焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

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