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您所在的研究中心名称

空军军医大学第一附属医院（西京医院）

兰州大学第一医院

空军军医大学第二附属医院（唐都医院）

新疆医科大学第一附属医院

西安交通大学第一附属医院

乌鲁木齐市第一人民医院（乌鲁木齐市儿童医院）

宁夏医科大学总医院

西安市高新医院

甘肃省人民医院

西宁市第一人民医院

请填写您的姓名

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您在研究团队中的角色是

主要研究者（PI，项目总负责人）

执行研究者（sub-I，具体实施临床试验）

其他研究医生

研究护士

其他

本研究入组的目标患者是？

1-9岁儿童急性下呼吸道感染发热患儿

1-6岁儿童急性下呼吸道感染发热患儿

1-9岁儿童急性上呼吸道感染发热患儿

1-6岁儿童急性上呼吸道感染发热患儿

您认为本中心入组速度滞后的主要影响因素是？

研究团队分工未落地，无具体负责的医生

科室临床工作过重，无额外时间

目标患者较少

有目标患者，但被排除标准大量筛掉

家长知情同意难，拒绝率高

知情成功后，患儿热退

医院内部流程阻力（如药物发放、受试者补贴发放等）

如果给您一定资源或权限来加快入组速度，您需要什么？（请选择最需要的2项）

PI更有力地推动科内分工和考核，明确劳务费用

增加专职研究医生/护士，专职负责筛查、知情和随访跟进

放宽入排标准（请说明哪一条）

其他中心知情经验分享，提供家长沟通话术模板、发热宣教卡片等

协调门急诊联合转诊机制，扩大患儿来源渠道

其他（请说明）

近1个月，本科室住院的1~9岁急性下呼吸道感染发热患儿约____例？

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在实际筛查中，以下可能的不符合原因占比分别是？

6h内用过退热药 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

72h内用过糖皮质激素（含吸入） ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

知情前已退热 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

符合“重症肺炎”标准 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

其他 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您认为排除标准中 “72h内用过糖皮质激素”对实际入组影响多大？

影响很大，基层/急诊普遍已用激素

影响一般

影响很小，基本未用过

本科室目前实际承担筛查+知情+入组操作的人员是

PI本人

1位Sub-I

其他研究医生（请填写参与人数）

科室护士兼任（请填写参与人数）

无固定人员，谁遇到谁做

是否有一位相对固定的医生负责知情沟通，并有较好的话术经验

是

否，谁去沟通凭运气

曾尝试建立，但轮转/排班打乱

一般什么时候和家长沟通知情？

患儿办理入院前，在门诊或急诊直接沟通

患儿入住病房后，立即找家属签署

待患儿体温有所下降、家属情绪稳定后找机会沟通

入院后第2~3天，待初步检查结果回报后再沟通

符合入排标准的患儿，10例中有____例能知情成功？

____________

知情失败的主要原因是？

家长对“研究”不信任，认为孩子是“试药”

家长对研究药物不熟悉，担心被随机分到美佑童组

家长认为研究流程复杂，住院期间配合困难

知情同意书内容太多、专业性太强，未充分理解前已产生抵触

知情时孩子已退热，觉得不需要再用退热药

其他

参照往年经验，预计接下来1~9岁急性下呼吸道感染发热目标患者每月有___例？

9月例数 ____________

10月例数 ____________

11月例数 ____________

12月例数 ____________

本院科主任/行政层对本IIT研究的支持程度

高度重视，定期过问进度

口头支持，但不干涉具体操作

不太关注，认为不是科室核心工作

不关注，排班/资源上未给任何倾斜

研究在执行推进中是否存在以下流程障碍？

研究方案未在科室会中正式宣贯，很多医生不了解

住院医生/急诊医生不主动筛选符合条件的患儿

需要签署知情同意，但病房护士无暇配合安排谈话房间/时间

研究用药品管理/分发流程繁琐（如药房协调耗时）

无研究护士，随访及数据记录无人负责

无

本研究占执行医生/护士日常临床工作量的比例约为

5%（基本无影响）

5%~15%

16%~30%

30%（已明显挤占临床工作）

您认为您每周需要投入多少小时才能有效推动入组和随访？

2~4小时/周

5~8小时/周

9~15小时/周

15小时以上，现有人员无法承担

本科室有无其他竞争性研究（儿童退热/抗感染类）同时在入组？

有，且明显分流

无

本院是否与学会签署合同？

是

否

医院是否已收到学会支付的第一笔研究经费？

是，首款已到账

否，学会尚未拨付

不清楚

本院入组病例的研究者劳务是否已发放？

是

否

本院研究者劳务未发放的原因？

医院规定“项目完成后发放”，入组阶段不予发放研究者劳务

科研处要求入组完成率达到____%方可发放（请填写%）

科室未向科研处提交发放申请

其他原因（请注明）

本院研究者劳务未发放的原因？

研究者劳务已发放

科室未向学会提交发放申请

不清楚如何向学会申请发放

已向学会提交申请资料，尚未发放

其他原因（请注明）

为保障入组期研究者劳务能及时发放，您建议采取的措施？

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请填写您对本研究的任何建议和意见

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