您好，为更好了解居民对社区养老服务的实际需求，优化本地社区养老服务供给，我们开展本次居民社区养老服务需求调研，烦请您花费几分钟时间填写，本次调研所有信息仅用于研究分析，感谢您的配合！
您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-74岁
75岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
居住在养老机构
您的身体健康状况如何
完全能自理，无慢性疾病
基本能自理，有轻度慢性疾病
半自理，需要他人日常协助
不能自理，完全需要他人照护
您的月收入范围是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
您目前是否接受过社区养老相关服务
是，经常接受
是，偶尔接受
从未接受过，但有所了解
完全不了解相关服务
您认为社区养老服务最需要优先覆盖的基础服务是
助餐服务
上门清洁打扫
日常健康监测
陪同就医取药
日常理发修甲等便民服务
应急救援服务
如果社区提供平价助餐服务，您的使用意愿如何
经常使用，需求很高
偶尔使用，仅工作日使用
基本不用，更习惯自己做饭
完全不需要
您能接受的社区助餐人均每餐价格范围是
10元以内
11-15元
16-20元
20元以上
您对社区养老服务中的医疗健康类服务有哪些需求
免费定期健康体检
常见病健康咨询义诊
慢性病日常管理指导
居家上门护理服务
康复理疗服务
如果需要居家上门照护服务，您希望的上门频率是
每天都需要
每周3-5次
每周1-2次
每月几次即可
暂时不需要
您对社区养老的精神文化类服务有哪些需求
老年兴趣班（书法/绘画/歌舞等）
社区老年健身活动
老年大学课程
节日集体活动
老年社交茶座沙龙
您能接受的社区养老服务场所距离您家的范围是
步行10分钟以内
步行10-15分钟
骑行15分钟以内
距离远近无所谓，有需要就会去
您如果使用社区养老服务，更倾向于由谁支付费用
自己/老伴支付
子女支付
医保/社保报销支付
政府补贴支付
您对当前本地已有的社区养老服务的推荐程度是多少（0分完全不推荐，10分非常推荐）
请您对当前社区养老服务的设施完善程度打分（1分非常不完善，5分非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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