无偿献血活动报名问卷

欢迎您参与本次无偿献血活动报名,无偿献血是拯救生命的爱心善举,我们将收集您的相关信息完成报名登记
您的性别
您的年龄
18-25周岁
26-35周岁
36-45周岁
46-55周岁
55周岁以上
请填写您的身高体重(单位:cm/kg)
    ____________
您是否有过无偿献血经历
是,这是我第一次参加无偿献血活动
否,我之前已经献过血
是,我之前献过血,本次是再次参与
您近一年是否有过手术史
您近一周是否有服用药物
您是否患有高血压、心脏病等心血管疾病
您是否患有传染性疾病
您是否有晕针晕血史
请填写您的真实姓名
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请填写您的手机号码
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请填写您的身份证号码
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您方便参与无偿献血活动的日期
本周六(工作日)
本周日(休息日)
下周周一至周五任意工作日
您方便参与无偿献血活动的时间段
上午9:00-11:00
中午12:00-14:00
下午14:30-16:30
您意向参与无偿献血的地点
市中心血站爱心大厅
商圈爱心献血房车
本地高校采血点
企业单位团体采血点
您通过哪些渠道了解到本次无偿献血活动
社交媒体宣传
单位/学校组织通知
朋友邀请
街头宣传海报
其他渠道
您本次计划捐献全血的容量
200ml
300ml
400ml
暂未确定,听从现场医护安排
您对本次无偿献血活动组织安排的期待打分(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对本次无偿献血活动有什么疑问或特殊需求
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