关爱老人活动报名问卷

欢迎您报名参与关爱老人活动,本次问卷将帮助我们更好地了解您的情况,安排后续的关爱老人活动相关事宜,请您根据实际情况填写。
您的性别
男
女
您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的联系电话
    ____________
您的居住地址(精确到街道即可)
    ____________
您的身份是
在校学生
在职上班族
退休人员
其他自由职业者
您之前是否参与过关爱老人相关活动
是,多次参与过
参与过1-2次
从未参与过,想第一次尝试
您可以参与关爱老人活动的时间段是
周一至周五工作日
周末及法定节假日
每天晚上下班后
寒暑假期间(仅学生)
随时都有空
您可以保证每月参与本次关爱老人活动的次数是
1次及以下
2-3次
4-5次
6次及以上
您更倾向于参与哪种形式的关爱老人活动
上门陪伴老人聊天读报
协助老人完成智能手机使用教学
陪伴老人户外散步/简单运动
协助举办集体老人文体活动
帮助老人完成家务整理
给老人准备爱心餐食
您是否掌握和老人相关的专业技能,比如护理、急救等
掌握相关专业技能
掌握基础技能
没有掌握专业技能,可以学习
您是否可以接受和失能/半失能老人接触
完全可以接受
可以尝试接触
暂时无法接受
您有没有和家中老人相处的经验?简单说一下即可
    ____________
您报名本次关爱老人活动报名的初衷是
个人热爱公益,想要帮助老人
学校/单位要求的社会实践任务
身边有长辈,想要学习和老人相处的经验
其他原因
您希望参与活动后能获得什么支持
专业的和老人沟通技巧培训
活动交通补贴
公益服务时长证明
活动集体保险保障
和其他志愿者交流的机会
您是否同意遵守活动的相关安排和防疫要求
同意
不同意
您还有其他关于本次关爱老人活动的问题或需求,可以补充说明
    ____________

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