半夏泻心汤颗粒调查问卷

尊敬的顾客：您好！本次调查仅用于了解药品临床使用情况，为后续优化用药指导、提升服务质量提供参考，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！如有疑问，请致电0354-6223729。

用户信息

姓名 ____________

年龄（岁） ____________

性别

男

女

用药开始时间（如：2026.01.01）

____________

用药结束时间

结束时间（如：2026.01.12）：

未结束用药

服用后效果

效果很好，症状明显改善

有些效果，症状有所缓解

效果一般，变化不大

没什么效果

服用后身体是否出现不适症状

是

否

具体症状是什么

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症状开始时间

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目前是否好转

痊愈

好转

未好转

为给您提供更好地服务，请留下您的联系方式

____________

备注

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