您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是
与配偶共同居住
与子女共同居住
独居
与配偶子女共同居住
其他
您的身体健康状况整体如何
健康，无慢性疾病
一般，患1-2种慢性疾病，生活可自理
较差，患多种慢性疾病，部分生活需要协助
差，生活无法自理
您目前是否正在享受社区养老服务
是，经常使用
是，偶尔使用
从未使用过
听说过但没有使用过
您知道社区提供哪些社区养老相关服务（可多选）
上门助浴助洁服务
社区日间照料中心
健康义诊与慢病管理
老年餐配送
老年文化活动
紧急呼叫救援服务
都不了解
您对社区养老服务中哪类基础生活服务有需求（可多选）
上门清洁打扫
上门助浴理发
助行陪同
代购代办
老年营养餐配送
社区食堂就餐
都不需要
您对社区养老服务中哪类健康服务有需求（可多选）
定期上门健康监测
社区免费义诊体检
慢性病日常健康管理
康复护理协助
紧急救援服务
都不需要
您对社区养老服务中哪类精神文化服务有需求（可多选）
老年兴趣班（书法/舞蹈/智能手机教学等）
社区集体文娱活动
老年大学分校课程
心理疏导与陪伴聊天
都不需要
如果您需要相关社区养老服务，您能接受的月支出范围是
不需要付费
100元以内
100-300元
300-500元
500元以上
您获取社区养老服务相关信息的主要渠道是
社区公告/居委会通知
子女告知
邻居朋友介绍
短视频/社交平台
电视报纸
其他渠道
您认为目前本地社区养老服务供给最大的问题是什么
服务项目太少，满足不了需求
距离太远，出行不方便
收费太高，承担不起
服务质量不好，不放心
不清楚有什么服务
没有明显问题
您对当前本地已有的社区养老服务整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的月收入（含养老金）范围是
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
如果社区设置养老助餐点，您的使用意愿是
每周都会使用
每月偶尔使用
不会使用，只需要配送上门
不会使用
您对上门养老服务的频次需求大概是
不需要上门服务
每周1次及以下
每周2-3次
每天都需要