您的年龄
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的退休前职业类型
机关事业单位人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
其他
您目前的居住方式是
独居
与配偶共同居住
与子女共同居住
居住在养老机构
其他
您平时是否经常进行脑力活动（如读书、看报、下棋、打牌等）
每天都进行
每周3-5次
每周1-2次
几乎不进行
您认为自己目前的记忆力水平如何
很好，能清晰记住大部分事情
较好，偶尔忘事不影响生活
一般，经常忘记近期事情
较差，对生活造成一定影响
很差，严重影响日常生活
您是否能独立完成日常购物、做饭、打扫家务等生活事务
完全可以独立完成
大部分可以独立完成，偶尔需要帮助
只能完成部分简单事务，需要较多帮助
完全无法独立完成，需要专人照顾
您是否能快速学会使用新的电子产品（如智能手机新功能、智能家电等）
很快就能学会
尝试几次就能学会
需要别人多次教才能会
很难学会，基本不会使用
您对近期发生的热点社会事件的了解程度是
非常了解，会主动关注讨论
比较了解，通过各类媒体知道大概
略有耳闻，不清楚具体内容
完全不了解
请对您目前的整体认知水平打分（1分最差，10分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些因素会影响退休老人的认知程度
年龄增长
身体健康状况
日常脑力活动频率
受教育程度
社交活动多少
家庭支持情况
基础疾病影响
您是否定期做认知功能相关的健康检查
每年定期检查
偶尔会做
从来没做过，也不了解
从来没做过但有所了解
您了解哪些提升退休老人认知水平的方法
非常了解，已经在坚持做相关训练
了解一些，尝试过部分方法
听说过，但没有尝试
完全不了解
您平时常参与以下哪些活动
户外活动/散步
棋牌类益智活动
书法绘画等兴趣活动
老年大学学习
亲友社交聚会
在家看电视刷手机
几乎不参与任何外出活动
您是否出现过出门忘记带钥匙、做饭忘记关火这类情况，频率如何
几乎从不出现
偶尔出现，每月1-2次
经常出现，每周1-2次
几乎每天都会出现类似情况
遇到需要决策的事情时，您能否清晰分析利弊做出选择
完全可以，分析清晰决策果断
基本可以，能做出合适选择
比较吃力，需要参考他人意见
很难独立做出决策