2026级新生特异体质及心理健康状况调查问卷(家长填写)

尊敬的学生家长:您好!首先,感谢您对陕西蓝天民航技师学院的信任与支持!为全面了解您孩子的身体健康状况和心理健康状态,科学合理地安排各项教育教学活动,切实保障学生的身心健康与生命安全,根据《中华人民共和国教育法》《学生伤害事故处理办法》等法律法规规定,学院现对2026级新生进行特异体质及心理健康状况全面调查。 

特别说明:

 1.请您本着对孩子高度负责的态度,如实、完整地填写本问卷。

 2.学院将对您提供的信息严格保密,仅用于建立学生健康档案、开展针对性教育关怀及应急处置参考。 

3.如学生或者其监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病,但未告知学校,造成学生伤害事故的,应当依法承担相应责任。 

4.如调查后有新发疾病或病情变化,请家长及时告知班主任,以便学校适时调整关爱措施。

学生姓名
    ____________
性别
身份证号
    ____________
民族
    ____________
学生电话号码
    ____________
籍贯(省 市 县(区))
    ____________
录取专业
    ____________
家庭现在住址(请具体到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人
姓名    ____________
与学生关系    ____________
电话    ____________
您的孩子是否有过敏史?
如有过敏史,请勾选过敏类型并详细说明具体情况
过敏物质(如:食物、接触物、药物等)    ____________
主要症状(请详细描述学生过敏后的症状以便老师辨别)    ____________
紧急施救措施(可详细描述出现上述过敏问题后需要老师采取的措施,如:服用指定药物、采取响应救护措施等)    ____________
您的孩子是否患有或曾经患有传染性疾病(如结核、肝炎等)?
如有传染性疾病,请填写
疾病名称    ____________
确诊时间    ____________
目前症状
已痊愈,无明显症状
正在治疗中,症状已明显缓解
其它需要说明
您的孩子是否患有或曾经患有以下重要脏器疾病?
心脏病(含先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病等,请在后面具体说明)
高血压(请在后面具体说明血压值)
脑血管病(请在后面具体说明)
肝脏病(含病毒性肝炎等,请在后面具体说明)
肾脏病(含急慢性肾炎等,请在后面具体说明)
肺与支气管病(含哮喘、肺炎等,请在后面具体说明)
内分泌疾病(含糖尿病等,请在后面具体说明)
胃溃疡等消化道疾病(请在后面具体说明)
其他重要脏器疾病(请在后面具体说明)
您的孩子是否患有或曾经患有以下神经系统疾病?
癫痫
脑外伤后遗症
其他神经系统异常
您的孩子是否患有或曾经患有血液系统疾病(如白血病、贫血、紫癜等)?
有(请在后面详细说明)
如有血液系统疾病,请填写疾病名称
    ____________
您的孩子是否曾接受过手术治疗或长期住院治疗?
如有手术或长期住院治疗经历,请填写以下信息
手术种类    ____________
手术时间    ____________
实际住院时长    ____________
目前手术恢复情况
已痊愈,日常学习生活不受影响(如有补充说明请填写)
仍在康复中,需避免剧烈运动或重体力活动(请说明目前康复情况及注意事项)
需定期复查,目前病情稳定(请说明复查周期及相关注意事项)
需要学校特别关注的点(如不能参加军训、体育课、长时间站立、需用药提醒或突发情况处置等,请在后面具体说明)
您的孩子是否存在肢体残疾或身体发育畸形?
如有肢体残疾或身体发育畸形,请填写(如有残疾证,请填写残疾证编号)具体情况
    ____________
您的孩子是否存在以下其他特殊健康状况?
代谢性疾病(如苯丙酮尿症、糖尿病、甲状腺疾病等)
运动功能受限(如肌无力、关节活动受限、脊柱异常等)
凝血功能障碍(如血友病、血小板异常等)
需长期服用药物或特殊医疗护理
有突发性健康风险(如晕厥、癫痫、严重过敏反应、哮喘急性发作等)
视力、听力或言语障碍(需特殊座位、助听设备或沟通支持等)
免疫功能低下或易反复感染
皮肤疾病或传染性皮肤病(需避免共用物品、特殊护理等)
饮食、作息或日常照护有特殊要求
其他,请注明
您的孩子是否因健康原因需避免参加特定活动(如军训、早操、体育课、剧烈运动、长时间站立、集体外出等)?
无,可以正常参加各项活动
如需要避免特定活动,请填写:需避免的活动及原因
    ____________
请您详细描述孩子在日常生活中需要学校特别关注或照顾的事项(如饮食禁忌、作息要求、用药提醒等)
    ____________
您认为孩子当前的整体心理健康状况如何?
良好,情绪稳定,积极乐观
一般,偶有情绪波动,但能自行调节
较差,经常出现情绪困扰
不了解/不确定
近期您的孩子是否存在以下情绪表现?
无明显异常
情绪低落、沮丧
易怒、烦躁
焦虑、紧张、过度担心
恐惧(如社交恐惧、特定事物恐惧等)
自卑、自我评价过低
敏感多疑
情绪不稳定、波动大
其他
近期您的孩子是否存在以下行为表现?
无明显异常
注意力不集中、易分心
学习成绩明显下滑
社交退缩、不愿与人交往
冲动任性、行为幼稚
反复出现某种刻板行为
有自伤、自残行为或言语
有攻击他人行为
其他
近期您的孩子是否存在以下睡眠与饮食情况?
正常
入睡困难、失眠
早醒
嗜睡、睡眠过多
食欲明显下降
食欲明显增加、暴饮暴食
其他
您认为孩子当前主要的心理压力来源是?
学业压力
与同学相处困难、宿舍关系紧张
师生沟通不畅或不适应老师管理方式
与父母沟通不畅、家庭期望过高
亲人离世或家庭重大事件影响
家庭关系紧张、缺少情感支持
经济压力
就业/前途焦虑
情感困扰
身体健康问题
网络成瘾/游戏依赖
其他,请注明
您的孩子是否曾因心理问题接受过专业帮助(心理咨询、心理治疗、精神科就诊等)?
如有专业求助经历,请填写以下信息
首次求助时间    ____________
求助方式(如心理咨询、心理治疗、精神科就诊、其他)    ____________
诊断或评估情况(如有请填写)    ____________
目前状况(如已好转、仍在治疗中、需持续关注、需学校配合事项等)    ____________
关于孩子的心理健康状况,您是否有其他需要学校了解或关注的情况?
    ____________
家长(监护人)签名
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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