利康医院透析患者内瘘超声评估表

请各位血管通路协调员在对透析患者自体动静脉内瘘(AVF)或人造血管内瘘(AVG)进行超声评估时填写此表格。
姓名
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性别
年龄(岁)
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透析龄(年,请填写整数)
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原发病
原发性肾小球病
糖尿病
高血压
多囊肾
系统性红斑狼疮
ANCA相关血管炎
抗GBM病
慢性间质性肾炎
梗阻性肾病
遗传性肾炎
病因不明
其他已知病因(请文字描述)
血管通路类型
AVF
AVG
AVF的建立部位
左前臂
右前臂
左肘部
右肘部
其他部位
AVF吻合口直径(mm,毫米,精确到小数点后1位)
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AVF吻合口近端3-5厘米部位静脉直径(mm,毫米,精确到小数点后1位)
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AVF动脉穿刺段血管上臂距皮深度(mm,毫米,精确到小数点后1位)
    ____________
AVF静脉穿刺段血管上臂距皮深度(mm,毫米,精确到小数点后1位)
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AVF吻合口近端3-5mm动脉直径(mm,毫米,精确到小数点后1位)
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AVF肱动脉流量(ml/min,精确到个位数)
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AVF肱动脉流量测定中波形的阻力指数(RI,精确到小数点后2位)
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经物理检查和超声检查,您初步判断,该患者AVF是否合并如下并发症(多选)
狭窄病变
瘤样扩张
血栓形成
假性动脉瘤
皮下血肿
局部感染
肿胀手
其他并发症(请文字描述)
未发现上述并发症
AVG的建立部位
左上肢
右上肢
其他部位
AVG动脉接口位置
肱动脉
桡动脉起始部
尺动脉起始部
看不清
其他部位
AVG静脉接口位置
上臂头静脉
上臂贵要静脉
上臂肱静脉
肘前静脉
看不清
其他部位
AVG动脉穿刺段距皮深度(mm,毫米,精确到小数点后1位)
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AVG静脉穿刺段距皮深度(mm,毫米,精确到小数点后1位)
    ____________
AVG肱动脉流量(ml/min,精确到个位数)
    ____________
AVG肱动脉流量测定中波形的阻力指数(RI,精确到小数点后2位)
    ____________
经物理检查和超声检查,您初步判断,该患者AVG是否合并如下并发症(多选)
狭窄病变
瘤样扩张
血栓形成
假性动脉瘤
皮下血肿
局部感染
肿胀手
其他并发症(请文字描述)
未发现上述并发症
检查者
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检查日期
日期    ____________

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