减负新“支”点・轻舟三人行报名信息收集

欢迎参加“减负新‘支’点・轻舟三人行”活动。请按要求填写三人成团报名信息,以便工作人员后续联系核验与面诊安排。
报名说明:请填写3位成团成员的基础信息与健康信息。每位成员均需提供姓名、性别、真实年龄、身份证照片、手机号、身高体重、代谢疾病情况及常住地,信息将用于身份核验、活动联系与后续面诊安排。
成员1姓名
    ____________
成员1性别
男
女
成员1真实年龄
    ____________
成员1手机号
    ____________
成员1身份证照片
点击进行拍照
成员1身高体重
身高(cm)    ____________
体重(kg)    ____________
成员1是否有以下代谢疾病或相关病史?(可多选)
无
糖尿病/糖代谢异常
高血压
高血脂
脂肪肝
多囊卵巢综合征
甲状腺相关疾病
其他代谢相关疾病
成员1常住地
省份
城市
区/县
详细地址
成员2姓名
    ____________
成员2性别
男
女
成员2真实年龄
    ____________
成员2手机号
    ____________
成员2身份证照片
点击进行拍照
成员2身高体重
身高(cm)    ____________
体重(kg)    ____________
成员2是否有以下代谢疾病或相关病史?(可多选)
无
糖尿病/糖代谢异常
高血压
高血脂
脂肪肝
多囊卵巢综合征
甲状腺相关疾病
其他代谢相关疾病
成员2常住地
省份
城市
区/县
详细地址
成员3姓名
    ____________
成员3性别
男
女
成员3真实年龄
    ____________
成员3手机号
    ____________
成员3身份证照片
点击进行拍照
成员3身高体重
身高(cm)    ____________
体重(kg)    ____________
成员3是否有以下代谢疾病或相关病史?(可多选)
无
糖尿病/糖代谢异常
高血压
高血脂
脂肪肝
多囊卵巢综合征
甲状腺相关疾病
其他代谢相关疾病
成员3常住地
省份
城市
区/县
详细地址
是否确认三位成员均为20周岁及以下,并已知晓需在同一家医疗单位、同一位医生处同一天完成面诊评估与后续安排?
是,已确认
否/暂未确认
如有补充说明(如方便联系时间、已知健康情况备注等),可在此填写
    ____________

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