您现在的健康状况会限制您进行适度的活动（比如移动桌子、扫地、打羽毛球或者游泳）吗？如果是，程度如何？
是的，有很大的限制
是的，有点儿限制
不，一点儿也不限制
您现在的健康状况会限制您爬几段楼梯吗？如果是，程度如何？
是的，有很大的限制
是的，有点儿限制
不，一点儿也不限制
在过去的四个星期，由于您的身体健康状况，您在工作时或者进行其它日常活动时比您希望做的要完成得少吗？
在过去的四个星期，由于您的身体健康状况，您在工作时或者进行其它日常活动时工作或其它活动的种类受到了限制吗？
在过去的四个星期，由于情绪问题（比如感到抑郁或焦虑），您在工作时或者进行其它日常活动时比您希望做的要完成得少吗？
在过去的四个星期，由于情绪问题（比如感到抑郁或焦虑），您在工作时或者进行其它日常活动时不像平常进行工作或活动那样仔细吗？
在过去的四个星期，疼痛对您的正常工作（包括家外的工作和家务事）有多大程度的干扰？
在过去的四个星期，您觉得平静、安宁的频率是？
所有的时间
大多数时间
很多时间
有时候
很少
从不
在过去的四个星期，您觉得精力充沛的频率是？
所有的时间
大多数时间
很多时间
有时候
很少
从不
在过去的四个星期，您觉得沮丧、抑郁的频率是？
所有的时间
大多数时间
很多时间
有时候
很少
从不
在过去的四个星期，您的身体健康状况或者情绪问题有多少时间影响了您的社交活动（比如拜访朋友、亲戚等）？
我的肾脏病过于妨碍我的生活，这个陈述对您来说有多真实或不真实？
肯定真实
大致真实
不知道
大致不真实
肯定不真实
我花了太多时间来应付我的肾脏病，这个陈述对您来说有多真实或不真实？
肯定真实
大致真实
不知道
大致不真实
肯定不真实
我为应付我的肾脏病而感到烦恼沮丧，这个陈述对您来说有多真实或不真实？
肯定真实
大致真实
不知道
大致不真实
肯定不真实
我觉得自己好像是家庭的负担，这个陈述对您来说有多真实或不真实？
肯定真实
大致真实
不知道
大致不真实
肯定不真实
在过去的四个星期，您在多大程度上被肌肉酸痛干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被胸口疼痛干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被抽筋干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被皮肤发痒干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被皮肤干燥干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被呼吸急促干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被头晕干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被没胃口干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被精疲力尽干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被手或脚麻木干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在过去的四个星期，您在多大程度上被呕吐或肚子痛干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
（仅血液透析患者作答）在过去的四个星期，您在多大程度上被插入导管的血管部位有问题干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
（仅腹膜透析患者作答）在过去的四个星期，您在多大程度上被插入导管的部位有问题干扰？
完全没干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病对您喝入液体的限制造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病对您饮食限制造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病对您做家务事的能力造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病对您旅行的能力造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病对您对医生和其他医务人员的依赖造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病造成的压力或忧虑对您造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病对您的性生活造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰
在以下各方面，肾脏病对您的个人仪表造成了多大的干扰？
完全没有干扰
有些干扰
适度的干扰
很大的干扰
极度干扰