乡村居民生活情况调研问卷

年龄

性别

自理能力和行走能力

其他情况补充

您日常会去哪里聚集聊天、打牌娱乐，多远，怎么去，什么时候去【追问，还有其他日常活动吗，比如串门，此类非定向活动在“距离”填写最远距离】

村子里一般都开展哪些集体活动，在哪里，多远，您怎么过去，您参加活动的频率分别是多少【追问，其他村的活动有参加吗，比如庙会】

您出行去往镇上和县城一般做什么，什么交通方式（如果是公交或班车，了解班次时间），频率是多少【追问，紧急情况下，比如需要就医，是什么方式】

活动和出行相关的其他情况补充

您的田地是仅在门前，还是山上也有田地，如果是山上距离家有多远

田地规模大概多大，种什么

所有的农活都是您自己完成，还是会有人提供帮助

种田相关的其他情况补充

日常生活中，您和邻居是否会互相串门一起做饭

日常生活中，您是否需要他人帮忙捎带物资

日常生活中，是否有人会帮忙帮您操作手机相关事宜

当子女出门后，是否有人帮忙帮忙照看留在家里的老人

您家里是否有WIFI

如果家里没有WIFI，您一般会去哪里借用网络

其他互助行为补充