晶花·人格养育·书写疗愈咨询信息表

你好,我是疗愈导师晶花。为了在咨询中更精准地支持到你,请花几分钟填写这份信息表。你填得越具体,咨询时我们的对话就能越深入。本问卷所有数据均为100%保密,请放心填写。
怎么称呼你?
    ____________
你是从哪里知道晶花老师的?
朋友圈
视频号
公众号
朋友/熟人推荐
社群/群聊
其他
你的微信号是?
    ____________
你的手机号码是?
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你目前最想通过咨询解决什么问题?(请尽量具体描述,比如“孩子写作业拖拉,我每天辅导作业都想发火”“老公不沟通,我快撑不下去了”“想赚钱但不知道方向,很焦虑”……越具体越好。)
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这个问题困扰你多久了?
3个月以内
3个月-1年
1年-3年
3年以上
为此你做过什么尝试?
心理咨询/疗愈
阅读相关书籍/文章
向朋友/家人倾诉
自己调整(如运动、休息)
报过课/训练营
暂时回避或忍受
其他(请注明)
如果这次咨询能解决一个核心问题,你最希望是什么?
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你希望老师在咨询中用什么方式跟你交流?(这道题帮助老师提前判断沟通风格,避免一上来就“踩雷”)
温和一点,我需要被理解的感觉
直接一点,不用绕弯子
都可以,老师按你的习惯来
你目前的情绪状态是?
整体平稳,有具体问题想解决
有时候会崩溃,但还能撑住
经常感觉撑不住了
其他(请注明)
你过去是否有过相关咨询或疗愈经历?(选填)
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对于你刚才提到的困扰,你目前的想法是什么?
只是先了解一下,还没决定要不要解决
想解决,但还没想好具体怎么做
已经决定要解决,想看看晶花老师能怎么帮我
已经在行动了,想看看能不能更快突破
如果这次咨询后你觉得有收获,你愿意接下来采取行动吗?
愿意,我来就是为了改变的
愿意,但需要老师帮我理清第一步
不确定,想先看看再说
暂时没想过这个问题

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