您的孕次与产次：
初产妇（孕1产1）
经产妇（孕≥2次，产次≥2次）
其他
您的分娩方式：（可多选，若为多胎，请选择所有适用方式）
顺产（自然分娩）
剖宫产
顺产+器械助产（如产钳、胎吸）
剖宫产+顺产（试产失败转剖宫产）
您孕期的体重增加情况（孕期增重）：______ kg
您目前产后多久？
产后6周-3个月
产后3-6个月
产后6-12个月
产后1年以上
您目前是否进行母乳喂养？
是，纯母乳喂养
是，混合喂养
否，已断奶
从未母乳喂养
过去1个月内，您在咳嗽、打喷嚏、大笑或提重物时，是否出现过漏尿？
从未
偶尔（每周≤1次）
有时（每周2-3次）
经常（每周≥4次）
总是（每天都有）
过去1个月内，您是否有突然的、强烈的尿意，以至于来不及上厕所就漏尿了？
从未
偶尔（每周≤1次）
有时（每周2-3次）
经常（每周≥4次）
总是（每天都有）
过去1个月内，您是否有感觉“有东西从阴道脱出来”或阴道有坠胀感、下坠感？
从未
偶尔感觉到，但能自行回纳
经常感觉到，有时需要用手推回
总是感觉有东西脱出，影响行走或活动
过去1个月内，您排便时是否感觉费力？
从未
偶尔需要用力
经常需要用力
总是需要非常用力，甚至需要用手辅助排便
过去1个月内，您是否有肛门坠胀感、里急后重感（想拉又拉不出来）？
从未
偶尔（每周≤1次）
有时（每周2-3次）
经常（每周≥4次）
总是（每天都有）
过去1个月内，您在性生活时是否感到疼痛或明显不适？
无性生活 / 从未感到疼痛
偶尔感到轻度疼痛
经常感到中度疼痛
总是感到严重疼痛，甚至无法进行性生活
您是否感觉下腹部、会阴部或腰骶部存在持续的酸痛、胀痛或牵拉感？
从未
偶尔有
经常有，但可以忍受
总是有，影响正常生活
请用0-10分描述您目前的盆腔/会阴疼痛程度（0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛）：______ 分
请用0-10分描述您过去1周内最严重的疼痛程度：______ 分
您疼痛的主要部位是？（可多选）
下腹部（耻骨联合上方）
会阴部（阴道口、尿道口周围）
腰骶部（尾骨附近）
大腿内侧
深部盆腔（难以定位的深处疼痛）
您疼痛的性质主要是？（单选）
酸痛、胀痛
刺痛、刀割样痛
灼烧痛、麻木痛
牵拉痛、抽痛
过去1周内，疼痛对您的情绪影响有多大？（0分表示完全无影响，10分表示极度烦躁、焦虑）______ 分
过去1周内，疼痛是否影响了您的睡眠？
从未影响
偶尔入睡困难或痛醒
经常痛醒，睡眠质量差
每晚都痛得难以入睡，严重影响睡眠
您是否感觉疼痛部位有“硬块”、“条索状”或“紧绷”的感觉？
从未
偶尔感觉到
经常感觉到
总是感觉到，且按压时疼痛加剧
您的健康状况是否限制了您爬几层楼（如爬2-3层楼）？
过去4周内，身体健康问题（如疼痛、漏尿）是否导致您工作或日常活动（如做家务、购物）减少？
过去4周内，情绪问题（如感觉抑郁、焦虑）是否导致您做事不专注或完成工作不如预期？
过去4周内，身体疼痛对您正常工作（包括家务劳动和外出工作）的干扰程度有多大？
您目前或过去3个月内，是否接受过以下盆底相关治疗？（可多选）
盆底肌训练（凯格尔运动）
物理治疗（如手法按摩、肌筋膜松解、生物反馈、电刺激）
药物治疗（如止痛药、肌肉松弛剂）
中医治疗（如针灸、中药）
手术（如吊带、网片植入术）
无任何治疗
如果您正在接受治疗，您对当前治疗效果的主观感受是？
显著改善（症状基本消失）
部分改善（症状有所减轻）
无改善（症状与治疗前一样）
加重（症状比治疗前更严重）
基于您目前的感受，您是否愿意继续或推荐他人接受该治疗？