兴龙生物公司、三建华欣公司免费两癌(乳腺、宫颈)筛查报名登记表

您好!欢迎您参与本次免费两癌(乳腺、宫颈)筛查报名登记。请如实填写以下信息,我们将严格保密您的个人资料,并为您安排后续筛查服务。
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您的婚姻状况
已婚
未婚
您是否怀孕
您是否办有北海妇幼就诊卡
您是否属于以下公司员工
兴龙生物公司员工
三建华欣公司员工
两者都不是

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