上海市空巢老人认知程度与健康需求调研问卷

尊敬的受访者,您好!本问卷旨在深入了解上海市空巢老人对自身健康及社会支持的认知程度,您的宝贵意见将助力提升老年生活质量。感谢您的参与!
您的年龄段是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是?
独居(无子女同住)
与配偶同住(子女不同住)
与子女或他人同住
您对“空巢老人”这一概念的理解程度如何?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
您是否关注自身认知功能(如记忆力、注意力)的变化?
非常关注
偶尔关注
不太关注
从不关注
您认为认知程度下降对日常生活的影响有多大?
影响很大
有一定影响
影响较小
没有影响
您通常通过哪些渠道获取健康或认知保健知识?
社区讲座
电视广播
手机网络
亲友交流
医院咨询
其他
您是否定期进行认知功能自测或专业评估?
定期进行
偶尔进行
从未进行
您对老年认知障碍(如阿尔茨海默病)的预防知识了解多少?
非常了解
了解一些
仅听说过
完全不了解
请为您当前的生活满意度打分(1-5分,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常参与哪些社交或益智活动?
棋牌类
读书看报
体育锻炼
社区志愿
线上学习
无固定活动
您觉得孤独感对自身认知状态的影响程度如何?
非常明显
比较明显
一般
不太明显
无影响
您是否愿意参加社区组织的认知训练课程?
非常愿意
愿意
视情况而定
不愿意
您对上海市现有养老服务政策的了解程度?
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
您最希望获得哪方面的认知健康支持?
定期免费筛查
专业咨询热线
认知训练小组
家庭照护指导
健康知识手册
您认为提升空巢老人认知程度最有效的措施是什么?请简述。
    ____________
您是否曾因认知问题(如健忘)而就医咨询?
经常
偶尔
从未
您觉得日常饮食对认知健康的重要性如何?
非常重要
比较重要
一般
不重要
您目前患有以下哪些慢性疾病?
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病
无慢性病
其他
您对认知障碍早期症状(如重复提问、迷路)的识别能力如何?
能准确识别
能识别部分
难以识别
您最近一次参加健康体检或认知评估的日期是?
日期    ____________
您认为社会对空巢老人认知健康的关注度足够吗?
非常足够
比较足够
一般
不太足够
完全不足
您对提升自身认知程度有何具体期望或建议?
    ____________

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