您的年龄段是？
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
您目前就读的年级是？
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
您对目前与父母的沟通频率满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前照顾人的关心程度满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对学校老师给予的关心和帮助满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在课余时间通常参加哪些活动？
体育活动
阅读学习
兴趣小组
家务劳动
与朋友玩耍
其他
您对目前课余生活的丰富程度满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对这类关爱活动的满意度如何？（1-5分，若未参加可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望得到哪些方面的更多支持？
学习辅导
心理疏导
兴趣培养
生活照料
与父母沟通机会
其他
您对目前生活整体满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★