您目前就读的年级是？
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
您目前的主要监护人是？
（外）祖父母
其他亲戚
老师或寄宿机构人员
独自生活
您对目前生活环境的整体满意度评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最希望改善的生活条件有哪些？
住宿条件
饮食营养
课外活动设施
心理辅导支持
学习辅导资源
您对社区或学校组织的关爱活动（如生日会、节日慰问）满意度如何？
您向其他同学推荐参加本地留守儿童关爱项目的可能性有多大？（0-10分）
您了解以下哪些关爱留守儿童品牌或项目？
壹基金儿童服务站
中国扶贫基金会童伴妈妈
本地共青团关爱行动
学校阳光少年之家
其他（请注明）
您对参与过的关爱活动整体体验评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望增加哪些类型的关爱服务？
亲情视频连线
兴趣特长培训
安全教育课程
心理健康讲座
户外拓展活动
您对关爱服务人员的态度和责任心评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过什么渠道了解关爱项目信息？
学校通知
社区公告
电视新闻
网络或手机
同学或朋友
您对提升留守儿童满意度评价的品牌服务还有哪些建议？
您对目前关爱服务整体品牌形象的评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★