您是孩子的哪位亲属或监护人？
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他监护人
孩子目前的年龄范围是？
3-6岁
7-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
在日常生活中，孩子表现出的主要困难有哪些？
注意力不集中
情绪波动大
不愿与人交流
依赖性强
缺乏自信
其他
您对孩子当前整体心理状态的满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望哪些机构或组织提供期望功能支持服务？
学校
社区服务中心
公益组织
政府部门
专业心理咨询机构
请描述孩子目前最让您担忧的一个具体行为或情绪问题。
您希望获得哪些方面的指导或培训？
亲子沟通技巧
儿童心理知识
学业辅导方法
安全防护教育
营养健康知识
您对当前社区或学校提供的支持服务的满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
孩子每周与父母视频或电话沟通的频率是？
每天
每周3-4次
每周1-2次
每月几次
很少联系
您认为哪些因素影响了孩子期望功能的正常发展？
缺乏父母陪伴
教育资源不足
社交圈子狭窄
家庭经济压力
隔代教育局限
您最希望杭州市在留守儿童期望功能方面增加哪些服务或设施？
您认为孩子对未来的期望是什么？
考上好学校
学会一项技能
拥有更多朋友
父母早日回家
其他
您对孩子未来一年内期望功能改善的信心程度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★