你的年级是？
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中（7-9年级）
高中（10-12年级）
你目前的主要监护人是？
祖父母/外祖父母
其他亲戚
老师或学校宿舍管理员
独自生活
其他
你平时在家完成学习任务时，最常使用的学习方式是？
独立看书和做习题
看电视或听广播中的教育节目
使用手机或电脑上网课
和同学一起讨论
其他
你更喜欢哪种学习方式？
老师面对面讲课
看视频课程
动手实践或实验
小组合作学习
自主学习
在课外学习中，你希望获得哪些学习资源或支持？
课外辅导书
电子学习设备（如平板电脑）
网络课程账号
志愿者一对一辅导
学习小组活动
你每周大约有多少时间用于自主学习（不包括学校上课时间）？
少于2小时
2-5小时
5-10小时
10小时以上
你对目前学校提供的学习资源（如图书、电脑、实验器材）的满意度如何？（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你希望学校或社区增加哪些福利来改善你的学习条件？
免费课后辅导班
心理关怀活动
学习用品补贴
周末兴趣班
更多图书和电子资源
你是否参加过学校或社区组织的针对留守儿童的福利活动？
当你遇到学习困难时，你通常如何解决？
问老师或同学
自己查资料
求助监护人
暂时放弃
其他
你希望在学习上得到哪些方面的帮助？
提高学习兴趣
改进学习方法
增强自律能力
获得更多学习时间
其他
你是否有机会使用网络进行学习？
有，经常使用
有，但很少用
没有网络设备
没有网络信号
你每天放学后用于学习的时间大约是多少？
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
你对学校提供的课后辅导或兴趣班的满意度如何？（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你认为哪些因素会影响你的学习效果？
缺少学习设备
缺乏家长监督
学习内容太难
学习环境嘈杂
缺乏学习兴趣
你希望以哪种方式获得学习奖励或激励？
文具奖品
图书奖励
表扬信或奖状
外出参观活动
其他
你希望学校或社区为留守儿童提供哪些新的福利或学习支持？请写出你的想法。
你希望监护人（如爷爷奶奶）在哪些方面更多地支持你的学习？
辅导作业
提供学习设备
鼓励和表扬
帮助联系老师
其他
总体而言，你对目前享有的福利和关怀的满意度如何？（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★