您的年级是？
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
您目前的主要监护情况是？
父母双方均在外务工
父亲在外务工
母亲在外务工
与祖辈共同生活
其他
您认为以下哪些行为属于有社会责任心的表现？
帮助有困难的同学
爱护公共环境
遵守交通规则
关心社区老人
节约用水用电
您对参与社区或学校组织的公益活动（如植树、义卖）的态度是？
您对自己在遵守社会公德（如不乱扔垃圾、排队礼让）方面的表现打分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为影响您参与社会责任活动的主要因素有哪些？
学习任务重，没时间
缺乏活动机会
没有人引导
自己兴趣不大
家长不支持
您对学校目前开展的社会责任教育课程或活动的满意度如何？
您觉得老师或长辈在培养您社会责任认知方面的帮助大吗？
您是否经常与远方的父母交流关于社会责任或道德方面的话题？
在无人监督的情况下，您是否依然会遵守公共秩序（如红灯停、排队）？
您认为学校或社区还可以做哪些事情来帮助你们提升社会责任认知？
您是否愿意参加一个由社工组织的留守儿童社会责任成长小组？
您对自身在关爱他人（如家人、朋友）方面的表现打分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★