您的身份是？
留守儿童本人
监护人（祖辈/亲戚）
学校教师/辅导员
社会工作者/志愿者
其他
您（或您所关注的留守儿童）目前的主要生活照料方式
由祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）照料
由其他亲戚照料
独立生活或与兄弟姐妹同住
寄宿学校
其他
您（或该留守儿童）与外出父母联系的频率
每天联系
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少或几乎不联系
在日常生活中，您（或该留守儿童）对身边成年照料者的情感依赖程度如何？（1-5分，1为非常低，5为非常高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当遇到困难或烦恼时，您（或该留守儿童）首先会向谁寻求帮助？
祖辈或亲戚
老师
同学或朋友
自己解决，不求助
其他
您认为影响留守儿童群体依赖程度的主要因素有哪些？
父母外出时间长短
替代照料者的支持力度
同伴关系质量
学校及社区关怀频率
个人性格特质
您（或该留守儿童）对当前所参与或接触的关爱活动（如课业辅导、心理团辅、兴趣班等）的整体满意度
您认为哪些活动形式对降低孤独感、增强安全感最有效？
定期家访与一对一谈心
团体游戏与户外拓展
艺术创作或手工活动
学习辅导与阅读陪伴
亲子连线互动
您（或该留守儿童）对活动组织方的信任程度评分（1-5分，1为非常不信任，5为非常信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
活动结束后，您（或该留守儿童）是否更愿意主动参与集体活动？
您认为活动对提升留守儿童群体依赖程度的积极影响主要体现在哪个方面？
增强对照顾者的信任
改善同伴交往能力
提升自我效能感
减少焦虑情绪
无明显影响
您认为当前活动效果评估中，最需要加强的指标有哪些？
情感依赖变化量表
行为参与度记录
监护人反馈意见
长期跟踪数据
心理测评前后对比
您（或该留守儿童）参与关爱活动的频率是？
每周多次
每周1次
每月1-2次
每季度1次
很少参与
您认为哪些具体活动环节最能促进留守儿童群体依赖程度的正向转变？请举例说明。
您（或该留守儿童）在活动中的主动表达意愿（如举手发言、分享感受）
您对活动组织方在需求匹配方面的精准度评分（1-5分，1为完全不匹配，5为完全匹配）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些因素会削弱活动对留守儿童群体依赖程度的提升效果？
活动频率过低
活动内容单一
志愿者流动性大
缺乏个性化关注
家庭参与度不足
您（或该留守儿童）是否希望增加与外出父母的互动环节？
请描述一次让您印象最深刻的活动经历，以及它对您（或该留守儿童）情感依赖的影响。
您认为活动效果评估应由谁主导更合适？
专业评估机构
学校老师
社工组织
监护人共同参与
多方联合评估
您对活动整体设计的连贯性和针对性评分（1-5分，1为非常差，5为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您（或该留守儿童）在活动后是否更愿意向照料者表达情感需求？
您认为未来活动应优先改进的方向是？
增加一对一心理支持
丰富活动种类
延长活动周期
加强志愿者培训
建立家庭-学校-社区联动机制
您对提升留守儿童群体依赖程度及优化活动效果评估，还有哪些具体建议？