您与被调研的留守儿童的关系是？
本人（留守儿童）
监护人（祖辈/亲戚）
老师/志愿者
社区工作者
其他
该留守儿童目前的主要居住环境是？
农村老家
乡镇寄宿学校
城市务工父母处（短期）
其他
您认为该留守儿童日常饮食的规律性如何？
非常规律，三餐定时
基本规律，偶尔不按时
不太规律，经常饥一顿饱一顿
很不规律，难以保证三餐
该留守儿童日常主要摄入的食物种类有哪些？
米饭/面食等主食
蔬菜水果
肉蛋奶类
零食/速食食品
油炸或高糖食品
该留守儿童每周喝含糖饮料（如可乐、果汁饮料）的频率是？
每天多次
每天1次
每周3-5次
每周1-2次
几乎不喝
影响该留守儿童饮食健康习惯的主要因素有哪些？
监护人缺乏营养知识
经济条件有限
父母外出务工，缺乏监督
学校食堂供应单一
当地食品购买不便
孩子自身偏好零食
该留守儿童是否经常吃早餐？
每天吃
经常吃（每周4-6次）
偶尔吃（每周1-3次）
几乎不吃
您认为当地社区或学校对留守儿童群体饮食健康习惯的关注程度如何？
您希望通过哪些途径改善留守儿童群体饮食健康习惯？
开展营养知识讲座
增加学校营养餐补贴
组织志愿者定期指导
改善当地食品供应
加强父母远程沟通教育
您是否听说过或参与过针对留守儿童饮食健康习惯的公益项目？
请为该留守儿童目前的饮食营养均衡程度打分（1-5分，5分为最均衡）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该留守儿童是否经常吃路边摊或小卖部食品？
每天多次
每天1次
每周3-5次
每周1-2次
几乎不吃
您认为当前留守儿童群体饮食健康习惯存在哪些突出问题？
营养摄入不均衡
零食代替正餐
饮食卫生条件差
缺乏蛋白质来源
过度依赖高油高盐食品
该留守儿童是否定期进行身体检查（如身高体重测量）？
您对改善留守儿童群体饮食健康习惯的信心程度是？
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
您对改善留守儿童群体饮食健康习惯与口碑传播有什么具体建议？
您是否愿意参与后续关于留守儿童饮食健康习惯的跟踪调研或志愿活动？