孕妇学校扫码签到表

亲爱的各位孕妈、宝妈及家属:您好!本次问卷为孕妇学校课程专属签到调研,所有填写信息仅用于孕期健康管理、家庭教育参与情况统计及院内质控复盘。我们将严格保护您的个人隐私,所有数据仅作院内工作分析使用,绝不外泄。完成问卷填写即为本次课程签到成功,感谢您的支持与配合!
参与课程日期
日期    ____________
身份证号码(数字校验)
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孕妈姓名
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联系电话(手机号校验,用于产后随访)
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当前孕周
孕早期(12周及以下)
孕中期(13–27周)
孕晚期(28–36周)
足月(37周以上)
产后
分娩史
初产妇
经产妇(既往顺产)
经产妇(既往剖宫产)
本次是否有家属陪同听课
无家属陪同,本人独自到场
有家属陪同到场
本次到场家属总人数
1位
2位
3位及以上
陪同家属身份
配偶(准爸爸)
孕妈父母
公婆
其他亲属
您通过哪种方式了解并邀约参与本次孕妇学校课程
门诊就诊邀约
助产士门诊宣教推荐
院内孕妇微信群通知
公众号/视频号线上科普宣传
产检导诊台孕校课表
家属/其他孕妈推荐
其他渠道
您目前定期产检的医院名称
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您计划分娩的医院名称
    ____________
本次课程整体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
下期课程,我想听
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