互联网+护理居家护理需求调研表

您好!本调研用于辖区互联网+护理服务可行性分析,您的个人信息将严格保密,仅用于统计分析。感谢您的配合与支持!
家庭住址(社区/小区/栋/单元/号)
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调查人及联系家属(与患者关系)
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患者姓名
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性别
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年龄
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联系电话
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主要基础疾病
高血压
糖尿病
脑卒中后遗症
肿瘤
骨科术后
老年衰弱
其他
日常生活能力
完全自理
部分自理
完全不能自理(轮椅)
完全不能自理(卧床)
Barthel指数得分(分)
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失能等级
无失能
轻度失能
中度失能
重度失能
居住情况
独居
配偶陪护
子女陪护
护工陪护
既往高危史
跌倒史
压疮史
吞咽障碍
无
药物/敷料过敏史
无
有
其他过敏史说明
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是否建立居民健康档案
是
否
是否知晓您的家庭医生
是
否
居家环境简易评估(上门风险预判)
居家环境整洁,操作空间充足
环境拥挤,操作条件受限
家中备用吸氧设备
无急救物资
皮肤/伤口情况
无皮肤伤口
压力性损伤(压疮)
术后切口未愈合,需换药
造口护理(肠造口/尿路造口)
糖尿病足/其他皮肤溃疡
皮肤/伤口其他说明
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居家留置管道
无留置管道
留置胃管
留置导尿管
PICC导管维护
输液港维护
胃造瘘管护理
气管切开套管护理
其他管道
其他管道说明
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居家静脉采血需求
有上门静脉采血需求
无上门采血需求
其他居家护理需求
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接受上门服务意愿
愿意
暂时不需要
不考虑
主要顾虑
收费高
护士技术安全顾虑
家庭环境受限
医保不能报销
家属不支持
无顾虑
其他
其他顾虑说明
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是否希望互联网+护理项目纳入医保报销
希望
无所谓
不希望
更换尿管维护(165元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
拔出尿管(82元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
PICC维护(168元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
造口护理(198元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
压疮护理(200元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
更换胃管(145元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
膀胱冲洗(165元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
中心静脉导管维护(165元/次)价格接受情况
能接受
不能接受
气管切开护理(198元/次)价格接受情况
能接受
不能接受

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