小学生特异体质排查问卷

您好！为了更好地保障孩子在校期间的健康与安全，我们需要了解孩子是否存在特异体质情况。请您如实填写以下信息，感谢您的配合与支持！

孩子姓名

____________

所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

所在班级

一（1）

一（2）

二（1）

二（2）

三（1）

三（2）

四（1）

四（2）

五（1）

五（2）

六（1）

六（2）

孩子是否存在特异体质或慢性疾病？

是

否

若存在，请选择具体类型（可多选）

食物过敏（如牛奶、鸡蛋、海鲜等）

药物过敏（如青霉素、头孢等）

哮喘

癫痫

心脏病

低血糖

其他（请在问题6说明）

若不存在选择此项，后续填写无，但联系人姓名和电话需要如实填写。

其他特异体质或慢性疾病的具体描述

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孩子过敏的具体物品/食物/药物

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孩子是否需要日常服用药物或特殊护理？

是

否

若需要，请说明药物名称及服用方式/护理要求

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联系人姓名

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联系电话（请填写手机号码）

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家长签字确认信息真实有效

请在此处签名

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