特异体质学生健康信息摸排表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

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年龄

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班级

年级

班级

监护人姓名

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监护人联系电话（主号码）

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备用紧急联系电话

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是否有特异体质

是

否

请选择存在的情况（可多选），并在“其他”中补充说明

心脏疾病（先心病、心肌炎、心律不齐等）

哮喘、慢性呼吸道疾病

过敏性鼻炎

癫痫、惊厥、抽搐病史

食物过敏（海鲜、鸡蛋、牛奶等）

药物过敏

其他接触类过敏

血友病、凝血功能异常

严重贫血、低血糖

脊柱侧弯、骨骼关节先天问题

先天性肝肾等脏器疾病

糖尿病

精神心理方面特殊情况

既往重大外伤、手术史

其他慢性疾病

发病常见症状

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发病应急处理方法

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体育课、大课间需要特殊关照说明

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不能参加哪些运动项目

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是否不能参加剧烈体育活动

是

否

是否随身携带药物

是

否

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