当阳长坂坡医院
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您的身份
患者本人
患者家属
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您的联系电话(选填,便于我们回访沟通)
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您的就诊类型
门诊
住院
急诊
体检
其他
您本次反馈的诉求类型
就医流程
服务态度
医疗技术
收费问题
环境卫生
停车管理
其他
请具体描述您的诉求或建议(可填写具体科室、时间、事件经过等)
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您希望我们如何改进或回应?(选填)
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