您家庭人均月收入是？
1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
您在不同的部位进行轮换注射吗？
每次轮换
经常轮换（每10次中大于6次）
有时轮换（每10次中有3-6次）
偶尔轮换（每10次中少于3次）
从不轮换
您注射部位间轮换是每天同一时间在相同部位注射，然后在一段时间后有规律的更换注射部位吗？
总是这样
经常这样（每10次中大于6次）
有时这样（每10次中有3-6次）
偶尔这样（每10次中少于3次）
从不这样
您在同一部位内注射时始终更换注射点吗？
每次更换
经常更换（每10次中大于6次）
有时更换（每10次中有3-6次）
偶尔更换（每10次中少于3次）
从不更换
您同一部位内注射点更换间距是≥1cm吗？
每次都≥1cm
经常≥1cm（每10次中大于6次）
有时≥1cm（每10次中有3-6次）
偶尔≥1cm（每10次中少于3次）
从不≥1cm
每次更换笔芯前，您检查胰岛素的有效期吗？
每次检查
经常检查（每10次中大于6次）
有时检查（每10次中有3-6次）
偶尔检查（每10次中少于3次）
从不检查
更换笔芯前，您检查胰岛素液体是否有沉淀或絮状物吗？
每次检查
经常检查（每10次中大于6次）
有时检查（每10次中有3-6次）
偶尔检查（每10次中少于3次）
从不检查
每次注射前您都核对剂型和剂量吗？
每次核对
经常核对（每10次中大于6次）
有时核对（每10次中有3-6次）
偶尔核对（每10次中少于3次）
从不核对
注射胰岛素前您检查注射部位皮肤情况吗？
每次检查
经常检查（每10次中大于6次）
有时检查（每10次中有3-6次）
偶尔检查（每10次中少于3次）
从不检查
在注射胰岛素前，您洗手吗？
每次都洗
经常洗（每10次中大于6次）
有时洗（每10次中有3-6次）
偶尔洗（每10次中少于3次）
从不洗
在注射胰岛素前，您用75%酒精消毒注射部位皮肤吗？
每次都消毒
经常消毒（每10次中大于6次）
有时消毒（每10次中有3-6次）
几乎不消毒（每10次中少于3次）
从不消毒
注射胰岛素前您用酒精消毒针头吗？
每次都消毒
经常消毒（每10次中大于6次）
有时消毒（每10次中有3-6次）
几乎不消毒（每10次中少于3次）
从不消毒
您注射部位消毒范围的直径的大小是？
大于5厘米
4至5厘米
3至4厘米
2至3厘米
1至2厘米
您是在酒精干燥后注射胰岛素吗？
每次
经常（每10次中大于6次）
有时（每10次中有3-6次）
偶尔（每10次中少于3次）
从不
您注射胰岛素前排气吗？
每次都排
经常排（每10次中大于6次）
有时排（每10次中有3-6次）
偶尔排（每10次中少于3次）
从不排
注射胰岛素前您摇匀吗？
每次摇匀
经常摇匀（每10次中大于6次）
有时摇匀（每10次中有3-6次）
偶尔摇匀（每10次中少于3次）
从不摇匀
注射胰岛素前，您平均会滚动或上下颠倒几次胰岛素笔？
注射胰岛素前您会捏起皮肤吗？
每次都捏
经常捏（每10次中大于6次）
有时捏（每10次中有3-6次）
偶尔捏（每10次中少于3次）
从不捏
如果您捏起皮肤何时松开皮肤？
注射完成保持至少10秒后松开
注射完成保持少于10秒后松开
注射完成后立即松开
注射完成前松开
不知道何时松开
您在注射后会看到注射部位有药液溢出吗？
每次看到
经常看到（每10次中大于6次）
有时看到（每10次中有3-6次）
偶尔看到（每10次中少于3次）
从没看到
您更换胰岛素笔针头的频率是？
每次更换
经常更换（每10次中大于6次）
有时更换（每10次中有3-6次）
偶有更换（每10次中少于3次）
从不更换
如果您根据使用次数更换针头，每次更换一次针头（请注明使用次数）
您重复使用胰岛素笔针头（即每个针头使用一次以上）是因为？
您正在使用的胰岛素笔怎样保存？
弃去针头，回套笔帽后存放
取下针头并备用，回套笔帽后存放
回套内针帽及笔帽后存放
回套外针帽后存放
裸置针头，回套笔帽后存放
您如何处理使用过的笔用针头？
盖上外针帽放入专用废弃容器（或加盖的硬壳容器）内再送到指定回收处
盖上外针帽放入专用废弃容器（或加盖的硬壳容器）内丢进垃圾桶
盖上外针帽后丢进垃圾桶
盖上内针帽后丢进垃圾桶
不盖针帽，直接丢进垃圾桶
您注射时曾感觉到疼痛吗？
每次都疼
经常疼（每10次中大于6次）
有时疼（每10次中有3-6次）
偶尔疼（每10次中少于3次）
从不疼
您会遗漏注射吗？
总是遗漏
经常遗漏（每10次中大于6次）
有时遗漏（每10次中有3-6次）
偶尔遗漏（每10次中少于3次）
从不遗漏
使用胰岛素表示我通过改善生活方式和口服药物来控制糖尿病已经失效