医护研究评估记录表

请根据受试者实际诊疗与评估情况,如实、完整填写本记录表。单选题请选择最符合的一项,多选题可根据实际情况选择所有适用项,填空题请填写准确信息。
填写人员姓名
    ____________
填写人员职称
    ____________
CTCAE版本
    ____________
受试者编号
    ____________
入组日期
    ____________
本次评估时点
基线T1(第1次化疗+免疫前,尚未用药)
二次化疗前T2
三次化疗前T3
四次化疗前/末次化疗前T4
结束化疗后1个月随访T5
患者姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
身高(cm)
    ____________
体重(kg)
    ____________
BMI
    ____________
病案号
    ____________
联系电话
    ____________
诊断类型
非小细胞肺癌
小细胞肺癌
非小细胞肺癌病理类型
腺癌
鳞癌
大细胞癌
腺鳞混合癌
其他
不适用
其他病理类型说明
    ____________
TNM分期(第八版)
    ____________
整体分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
其他
病理确认方式
活检
胸水/腹水
穿刺
手术
细胞学
其他
驱动基因检测结果
EGFR
ALK
ROS1
KRAS
BRAF
MET
HER2
RET
其他
全阴性
未检测
驱动基因具体结果或备注
    ____________
PD-L1 TPS结果
小于百分之一
百分之一至百分之四十九
大于或等于百分之五十
未检测
PD-L1 TPS具体数值
    ____________
PD-L1抗体克隆或检测平台
    ____________
化疗骨架
紫杉醇聚合物胶束加铂
白蛋白紫杉醇加铂
紫杉醇脂质体加铂
培美曲塞加铂
依托泊苷加铂
其他
其他化疗骨架说明
    ____________
铂类药物
顺铂
卡铂
奈达铂
其他
计划化疗周期数
    ____________
免疫药物具体名称
    ____________
免疫治疗靶点
PD-1
PD-L1
其他
免疫药物给药频率
    ____________
基线ECOG评分
0分
1分
2分
3分
4分
既往抗肿瘤治疗
无
有
既往抗肿瘤治疗具体说明
    ____________
合并症
无
高血压
糖尿病
冠心病
心律失常
自身免疫病
甲状腺病
COPD
间质性肺病
慢性肝病
慢性肾病
其他
合并症其他说明
    ____________
HBV或HCV情况
无
HBV携带
HCV感染
其他
HBV携带者是否抗病毒治疗
是
否
不适用
基础用药
    ____________
基线肌钙蛋白I或T
    ____________
基线心电图ECG
正常
异常
基线心电图异常说明
    ____________
基线TSH
    ____________
基线T4
    ____________
基线FT3
    ____________
基线ALT
    ____________
基线AST
    ____________
基线总胆红素
    ____________
基线Cr
    ____________
基线eGFR
    ____________
本次ECOG评分
0分
1分
2分
3分
4分
本次体重(kg)
    ____________
较基线体重变化
    ____________
皮肤免疫相关不良事件表现
无
斑丘疹皮疹
瘙痒
大疱或水疱性皮炎
SJS/TEN相关
其他
皮肤irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
皮肤irAE备注
    ____________
胃肠道免疫相关不良事件表现
无
腹泻
结肠炎
胃炎
其他
腹泻次数/每日
    ____________
胃肠道irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
胃肠道irAE备注
    ____________
肺免疫相关不良事件表现
无
免疫性肺炎
干咳
气短
磨玻璃影
其他
肺irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
肺irAE备注
    ____________
内分泌免疫相关不良事件表现
无
垂体炎
甲状腺功能不全
高血糖/糖尿病
其他
内分泌irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
内分泌irAE备注
    ____________
肌肉骨骼irAE表现
无
肌炎
关节痛
其他
肌肉骨骼irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
肌肉骨骼irAE备注
    ____________
肾脏免疫相关不良事件表现
无
免疫性肾炎
Cr升高
蛋白尿
其他
肾脏irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
肾脏irAE备注
    ____________
神经系统免疫相关不良事件表现
无
免疫性周围神经病
脑炎
重症肌无力样表现
其他
神经系统irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
神经系统irAE备注
    ____________
心血管免疫相关不良事件表现
无
免疫性心肌炎
肌钙蛋白升高
心律失常
心衰
其他
心血管irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
心血管irAE备注
    ____________
眼部免疫相关不良事件表现
无
葡萄膜炎或虹膜炎
干眼
其他
眼部irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
眼部irAE备注
    ____________
骨髓抑制表现
无
中性粒细胞减少
血小板减少
贫血
发热性中性粒细胞减少
骨髓抑制分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
骨髓抑制备注
    ____________
消化道化疗相关毒性表现
无
化疗相关恶心
呕吐
化疗相关腹泻
口腔黏膜炎
其他
消化道化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
消化道化疗相关毒性备注
    ____________
周围神经化疗相关毒性CIPN表现
无
手足麻木
手足刺痛
铂类相关
紫杉类相关
其他
周围神经化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
周围神经化疗相关毒性备注
    ____________
皮肤化疗相关毒性表现
无
脱发
手足综合征
其他
脱发程度
无
轻
中
重
皮肤化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
皮肤化疗相关毒性备注
    ____________
其他化疗相关毒性表现
无
肾毒性
Cr升高
过敏或超敏反应
乏力
其他
其他化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
其他化疗相关毒性备注
    ____________
化疗执行情况
按计划
减量
延迟
暂停
永久停止
化疗减量比例(%)
    ____________

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