淡村市场健康申报

您好！为做好健康监测与流行病学调查，请您根据实际情况如实填写以下信息。问卷内容仅用于健康管理，感谢您的配合！

姓名

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性别

男

女

年龄

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联系电话

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户号

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您目前是否存在以下症状？（可多选）

发热（最高体温____℃）

头痛

眼眶痛

肌肉痛

关节痛

皮疹/皮肤出血点

其他（请填写）

症状出现日期

日期 ____________

近1个月内您或家人是否到访过以下地区？（可多选）

东南亚国家（马来西亚/泰国/越南/柬埔寨等）

广东省

云南省

梧州市

其他地区（请填写）

近14天未离开过南宁市

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