减重建档资料

您好!感谢您参与本次减重建档登记。请您根据自身实际情况如实填写以下信息,所有资料仅用于健康管理与减重方案制定,我们将严格保密您的个人信息。
第一部分:基本信息
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
职业
    ____________
联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
手机号码
    ____________
微信号
    ____________
QQ或邮箱
    ____________
身高(单位:cm)
    ____________
体重(单位:kg)
    ____________
BMI(单位:kg/m²)
    ____________
腰围(单位:cm)
    ____________
臀围(单位:cm)
    ____________
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第二部分:现病史
是否存在以下病史 (多选)
高血压
高血脂
高血糖
高尿酸/痛风
脂肪肝
请选择您存在的其他病史(多选)
便秘
胆囊切除
肝功能不全
肾功能不全
甲减
结石
过敏史
打鼾或OSAS
胃炎
贫血
失眠
多囊卵巢综合症(女性)
以上均无
女性生理周期(男性可填“无”)
    ____________
请对以上存在的病史症状进行具体描述(无相关病史可填“无”)
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减重启动前空腹血糖指标(单位:mmol/L)
    ____________
减重启动前糖化血红蛋白指标(单位:mmol/mol)
    ____________
减重启动前总胆固醇(TC)指标(单位:mmol/L)
    ____________
减重启动前高密度脂蛋白(HDL-C)指标(单位:mmol/L)
    ____________
减重启动前低密度脂蛋白(LDL-C)指标(单位:mmol/L)
    ____________
减重启动前极低密度脂蛋白(VLDL-C)指标(单位:mmol/L)
    ____________
减重启动前血压(BP)指标(单位:mmHg)
    ____________
减重结束后空腹血糖指标(单位:mmol/L,未结束可暂不填写)
    ____________
减重结束后糖化血红蛋白指标(单位:mmol/mol,未结束可暂不填写)
    ____________
减重结束后总胆固醇(TC)指标(单位:mmol/L,未结束可暂不填写)
    ____________
减重结束后高密度脂蛋白(HDL-C)指标(单位:mmol/L,未结束可暂不填写)
    ____________
减重结束后低密度脂蛋白(LDL-C)指标(单位:mmol/L,未结束可暂不填写)
    ____________
减重结束后极低密度脂蛋白(VLDL-C)指标(单位:mmol/L,未结束可暂不填写)
    ____________
减重结束后血压(BP)指标(单位:mmHg,未结束可暂不填写)
    ____________
父亲身高(单位:cm)
    ____________
父亲体重(单位:kg)
    ____________
父亲BMI(单位:kg/m²)
    ____________
母亲身高(单位:cm)
    ____________
母亲体重(单位:kg)
    ____________
母亲BMI(单位:kg/m²)
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请选择您直系亲属存在的家族疾病史
肥胖症
高血压
高血脂
高血糖
高尿酸
以上均无
家族疾病史具体说明(无相关病史可填“无”)
    ____________
以往是否有过减重经历
您曾尝试过的减重方法(无减重经历可填“无”)
运动
药物
针灸
节食
吸脂
其他
其他减重方法说明(无其他方法可填“无”)
    ____________
您的日常运动量水平
久坐少动
轻度运动
中度运动
大量运动
每周运动次数(单位:次/周)
    ____________
日常运动方式
    ____________
每次运动时长
    ____________
运动强度
    ____________
个人运动爱好
    ____________
请描述您的日常作息情况(如入睡时间、起床时间、睡眠时长等)
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您的日常膳食嗜好
主食(米饭/面食)
肉类
鱼虾类
海鲜
蔬菜
水果
油炸食品
甜食
零食
饮料
酒类
您在外就餐的频率
一般
每周在外就餐次数(单位:次/周)
    ____________
是否饮酒
是否抽烟
您存在的就餐习惯
暴饮暴食
压力大时经常进食
临睡前进食
在外就餐多
不吃早餐
进餐速度快
无以上习惯
膳食情况具体描述
    ____________
日常早餐内容
    ____________
早餐用餐时间
时    ____________
分    ____________
早餐用餐地点
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日常中餐内容
    ____________
中餐用餐时间
时    ____________
分    ____________
中餐用餐地点
    ____________
日常晚餐内容
    ____________
晚餐用餐时间
时    ____________
分    ____________
晚餐用餐地点
    ____________
日间加餐内容(无加餐可填“无”)
    ____________
日间加餐用餐时间(无加餐可不填)
时    ____________
分    ____________
日间加餐用餐地点(无加餐可填“无”)
    ____________
夜间加餐内容(无加餐可填“无”)
    ____________
夜间加餐用餐时间(无加餐可不填)
时    ____________
分    ____________
夜间加餐用餐地点(无加餐可填“无”)
    ____________
每日总摄入量(单位:kcal,不清楚可填“不清楚”)
    ____________
全天饮水量(单位:ml)
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您认为导致自身肥胖的主要因素
遗传
饮食运动
药物
其他
其他肥胖因素说明(无其他因素可填“无”)
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您的减重目的
塑形
改善健康指标
就业
生育
婚恋
其他
其他减重目的说明(无其他目的可填“无”)
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便于联络的时间及联系方式
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减重计划具体开始时间
日期    ____________
身边是否有一起减重的胖友
理想体重目标(单位:kg)
    ____________
总计需要减去的体重(单位:kg)
    ____________
一个疗程(按月计算)目标减去的体重(单位:kg)
    ____________
预计共需要多少个疗程达到理想体重
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减重方案每日总摄入量目标(单位:kcal)
    ____________
减重方案全天饮水量目标(单位:ml)
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减重方案建议补充剂
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减重方案早餐安排
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减重方案早餐建议用餐时间
时    ____________
分    ____________
减重方案早餐建议用餐地点
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减重方案中餐安排
    ____________
减重方案中餐建议用餐时间
时    ____________
分    ____________
减重方案中餐建议用餐地点
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减重方案晚餐安排
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减重方案晚餐建议用餐时间
时    ____________
分    ____________
减重方案晚餐建议用餐地点
    ____________
减重方案加餐安排(无加餐可填“无”)
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