双流区九江幼儿园小四班幼儿情况摸底调查表

家长您好,为了全面了解宝贝当前的性格特点、自理能力、同伴交往、语言表达、情绪调节等方面的真实情况,我们特开展本次摸底调查。本次问卷所有内容仅作为班级教师日常保教参考使用,严格保护您和孩子的隐私,请您根据孩子的真实日常表现如实填写,感谢您的配合!
您的孩子名字是?(有小名的也可以附在后面)
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孩子的性别是?
男
女
当孩子遇到问题时,通常会采用哪种方式解决?
主动开口沟通表达想法,或寻求成人帮助
默默走开,放弃争执
借助肢体行为表达需求
当小朋友拒绝和他一起玩时,孩子的反应是?
坦然接受,自己找别的游戏
哭闹、纠缠对方
生气发脾气
害怕、躲到家长身边
日常生活里,孩子表达个人需求的状态是?
主动开口说出想法,例如喝水、如厕、想要物品、身体不舒服
需要家长提示引导,才能够简单说出短句
大多依靠手势、哭闹、肢体动作表达,很少开口说话
不愿用语言表达自身需求
平时和同龄小朋友相处,愿意尝试简单沟通交流吗?
乐于主动交流玩耍
在陪同下愿意少量沟通
回避与人交流互动
能否主动表达如厕意愿(如说“我要尿尿/便便”)?
是(能提前主动告知,基本不尿湿裤子)
偶尔会表达(有时来不及,会尿湿)
不会表达(完全靠成人观察)
是否会独立使用勺子吃饭?
是(能自己用勺子吃饱,基本不洒饭)
会用但容易洒饭(需少量帮忙收拾)
不会用(完全需要喂饭)
幼儿中午是否有午睡习惯?
是(每天固定午睡,容易入睡)
偶尔会睡(看当天状态,有时能睡有时不能)
否(基本不午睡,中午精力旺盛)
饭后是否会漱口和用干净纸巾擦拭?
是
否
午睡时幼儿是否会有意识的穿脱衣服和裤子?
是
否
幼儿是否会正确的穿脱鞋子不穿反?
是
否
孩子是否知道饭前便后使用肥皂或洗手液洗手?洗完手后是否能够自己用毛巾擦干?
是
否
大小便时能否有意识地进行脱、提裤子?
是
否
当孩子哭闹产生时,哪种方式可以快速安抚情绪平静下来?
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孩子有没有特定依恋物?是什么?
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是否上过托班或者早教班?大概上过多久?
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去到陌生小朋友较多的环境(游乐场、早教班),孩子大概多久能放松、参与游戏?
几分钟内主动融入
10-20分钟慢慢适应
全程黏家长,不参与集体游戏
抵触哭闹,想要立刻离开
平时负责照顾孩子生活、接送入园离园的主要家人是?
孩子的妈妈、爸爸
祖辈(爷爷奶奶/外公外婆)
其他(可填写)
是否有食物过敏?
是(可填写具体过敏原)
否
您最需要老师重点关注的地方是什么?
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