大良实验小学2026年暑假出境学生健康排查表

学生姓名

班级【例：六13】

出境日期

出境目的地（包括国外、香港、澳门、台湾）

入境日期

目前健康状况（单选）

是否发热、皮疹、骨/关节/肌肉痛，或其他不适？（没有以上症状则填写否，若有请写明不适症状，例如：发热、头疼等）

异常情况处理（例如：8月10日在人民医院就诊，诊断上呼吸道感染）