肺结节患者焦虑与心理负担相关性研究量表

感谢您参与本次关于肺结节患者焦虑状况及相关因素的研究,本问卷完全采用匿名方式,所有信息将严格保密,仅用于学术研究。请您根据最近的实际情况和真实感受填写。
性别
年龄
    ____________
您目前常住的区/县
惠城区
惠阳区
惠东县
博罗县
龙门县
惠州市外
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的最高学历
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
您的医保支付方式
职工基本医疗保险
城乡居民医疗保险
商业保险
其他
您的职业
在职人员(办公室/公司/单位上班)
离退休人员
在校学生
自由职业/个体经营
无业/失业/待业
其他
其他职业(如果您选择了“其他”职业,请在此填写具体职业)
    ____________
您的个人月收入
无收入(失业、无劳动能力、学生、无养老金等)
3000元及以下
3001–5000元
5001–8000元
8001–12000元
12001元及以上
不愿透露/不便回答
首次发现肺结节距今的时间
0-3月
3-6月
6-12月
大于12月
不清楚/记不清
请上传肺结节影像学报告(小程序截图 或纸质报告照片)非必填
点击进行拍照
结节类型(按胸部CT报告填写)
实性结节
纯磨玻璃结节
混合性磨玻璃结节
结节数量
单发
多发
最大结节直径(按胸部CT报告填写,多发结节请选择最大一枚的直径)
≤5 mm
5~10 mm
10~30 mm
不清楚/未告知
当前处理方式
定期影像学随访观察
完善增强CT/PET-CT等检查
经验性抗感染/抗炎治疗
暂未采取任何处理措施
其他
当前随访周期(选择“定期影像学随访观察”者填写)
3个月
6个月
12个月(1年)
24个月(2年)
其他
进一步检查类型(选择“完善增强CT/PET-CT等检查”者填写,具体的进一步检查方式,如PET-CT、穿刺活检等)
肿瘤标志物检测
PET-CT
经皮肺穿刺活检
支气管镜检查
其他
药物名称(选择“经验性抗感染/抗炎治疗”者填写,请填写正在使用的药物名称)
    ____________
您的吸烟史
从不吸烟
已戒烟
现吸烟
戒烟时长(选择“已戒烟”者填写)
戒烟<1年
戒烟1~5年
戒烟>5年
您的每日吸烟量(选择“现吸烟”者填写,请填写当前每日吸烟数量,单位为支/日)
<10
10-19
≥20
您的二手烟(被动吸烟)暴露史
无被动吸烟暴露
偶尔被动吸烟
长期被动吸烟
不清楚
您是否有以下慢性疾病
无慢性疾病
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
慢性支气管炎/慢阻肺
哮喘
其他慢性疾病
您近期是否有以下呼吸系统不适症状(指近3个月内出现的与肺部、呼吸相关的不舒服)
无任何呼吸系统不适
咳嗽
咳痰(有痰)
胸闷、气短
胸痛
咯血/痰中带血
声音嘶哑
其他呼吸道不适
不愿透露
您工作中,是否长期接触过以下对肺部可能有影响的东西(指工作中长期接触、每天或经常吸入的东西,仅用于肺结节危险因素统计,严格保密)
无职业暴露史
长期无机粉尘暴露(矿、水泥、木工、纺织、打磨)
长期油烟暴露(厨师、餐饮)
长期有害化学物质暴露(油漆、胶水、化工、农药)
长期金属/焊接烟尘暴露
长期石棉/玻璃纤维暴露
长期放射线/辐射暴露
其他
您的直系亲属肿瘤病史情况(直系亲属指:父母、子女、亲兄弟姐妹)
无直系亲属肿瘤病史
直系亲属患有肺癌/肺部恶性肿瘤
直系亲属患有其他部位肿瘤
不清楚
【事件影响量表修订版(IES-R)】以下问题评估您因“肺结节”诊断所引发的心理反应。请根据过去1个月的情况,选择最符合您感受的选项
任何与那件事相关的事物都会引发当时的感受 ★ ★ ★ ★
我很难安稳地一觉睡到天亮 ★ ★ ★ ★
别的东西也会让我想起那件事 ★ ★ ★ ★
我感觉我易受刺激,易发怒 ★ ★ ★ ★
每当想起那件事或其他事情使我记起它的时候,我会尽量避免使自己心烦意乱 ★ ★ ★ ★
即使我不意愿去想那件事时,也会想起它 ★ ★ ★ ★
我感觉,那件事好像不是真的,或者从未发生过 ★ ★ ★ ★
我设法远离一切能使我记起那件事的事物 ★ ★ ★ ★
有关那件事的画面会在我的脑海中突然出现 ★ ★ ★ ★
我感觉自己神经过敏,易被惊吓 ★ ★ ★ ★
我努力不去想那件事 ★ ★ ★ ★
我觉察到我对那件事仍有很多感受,但我没有去处理它们 ★ ★ ★ ★
我对那件事的感觉有点麻木 ★ ★ ★ ★
我发现我的行为和感觉,好像又回到了那个事件发生的时候那样 ★ ★ ★ ★
我难以入睡 ★ ★ ★ ★
我因那件事而有强烈的情感波动 ★ ★ ★ ★
我想要忘掉那件事情 ★ ★ ★ ★
我感觉自己难以集中注意力 ★ ★ ★ ★
令我想起那件事的事物会引起我身体上的反应,如:出汗、呼吸困难、眩晕和心跳 ★ ★ ★ ★
我曾经梦到过那件事 ★ ★ ★ ★
我感觉自己很警觉或很戒备 ★ ★ ★ ★
我尽量不提那件事 ★ ★ ★ ★
【医院焦虑抑郁量表(HADS)】请根据过去1周的情绪状态作答:我感到紧张(或痛苦)(A)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)
肯定一样
不象以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
我感到有点害怕,好象预感到有什么可怕事情要发生(A)
非常肯定和十分严重
是有,但并不太严重
有一点,但并不使我苦恼
根本没有
我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面(D)
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
我的心中充满烦恼(A)
大多数时候
常常如此
时时,但并不经常
偶然如此
我感到愉快(D)
根本没有
并不经常
有时
大多数
我能够安闲而轻松地坐着(A)
肯定
经常
并不经常
根本没有
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣(D)
肯定
并不象我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍象以往一样关心
我对自我有点坐立不安,好象感到非要活动不可(A)
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
我对一切都是乐观地向前看(D)
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
我突然发现恐慌感(A)
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
我好象感到情绪在渐渐低落(D)
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
我感到有点害怕,好象某个内脏器官变坏了(A)
根本没有
有时
很经常
非常经常
我感到我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)
常常
有时
并非经常
很少
您认为哪些因素最影响您对肺结节的担忧?(如结节大小、医生态度、网络信息等)(可选填写)
    ____________
在应对肺结节的过程中,您遇到的最大心理或生活困难是什么?(可选填写)
    ____________
在应对肺结节的过程中,您遇到的最大心理或生活困难是什么?(可选填写)
    ____________

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