高一3班新生信息采集表
为完善学生档案信息，请您根据实际情况如实填写以下内容，感谢您的配合与支持。
学生姓名
____________
学生性别
男
女
学生民族
____________
学生身份证号码
____________
学生周岁
____________
学生户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址（请填写乡镇/街道、村/社区、门牌号等具体信息）
学生现居住地址（如为租房请备注）
____________
学生户口性质
农业
非农业
学生政治面貌
群众
共青团员
中共党员
中共预备党员
其他
学生联系电话
____________
父亲姓名
____________
父亲身份证号码
____________
父亲联系电话
____________
父亲工作单位及职务
____________
母亲姓名
____________
母亲身份证号码
____________
母亲联系电话
____________
母亲工作单位及职务
____________
初中毕业学校
____________
中考分数
____________
是否有残疾或重大疾病（如无请填写“无”）
____________
是否为随迁子女
是
否
是否为留守儿童
是
否
被委托照护人姓名
____________
被委托照护人身份证件号
____________
被委托照护人性别
男
女
被委托照护人联系电话
____________
被委托照护人与未成年人关系
____________
被委托照护人是否有配偶
是
否
是否为单亲家庭父母
是
否
是否为脱贫户等（请具体说明类型）
是
否
贵州农信社保卡开户人姓名
____________
贵州农信社保卡开户人身份证号码
____________
贵州农信社保卡卡号
____________
贵州农信社保卡开户人联系电话
____________
是否购买保险
是
否
被保人姓名
____________
投保人姓名
____________
保险公司名称
____________
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