高一21班学生信息采集表

各位家长您好！为更好地了解学生情况、助力孩子高中阶段成长，现开展高一21班学生信息采集工作，请您根据实际情况如实填写，所有信息我们将严格保密，感谢您的配合与支持！

孩子姓名

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性别

男

女

是否为独生子女

是

否

家庭成员有

父亲

母亲

哥哥

姐姐

弟弟

妹妹

孩子的出生日期

日期 ____________

孩子的身份证号

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孩子的毕业初中

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孩子的中考成绩

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孩子的寄宿情况

走读

日托

住宿

现家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

父亲姓名

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父亲电话

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父亲工作单位

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母亲姓名

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母亲电话

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母亲工作单位

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家庭特殊情况说明（提示：没有填写无，有则主要填写如离异跟随父亲还是母亲，或者如留守等情况）

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孩子有何明显缺点，需要老师重点观察、纠正的

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孩子有哪些特长或爱好

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孩子初中曾担任何种职务

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渴望孩子在高中阶段担任何种职务

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家长是否有意向加入班家委会

愿意

不愿意

愿意，但是可能没空

对老师和学校的期望或建议

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