泽国镇幼儿园新生入园信息采集问卷

       亲爱的家长朋友:您好!欢迎您和宝贝加入泽国镇幼儿园这个温暖的大家庭。为了更快地了解宝贝的性格特点、生活习惯和健康状况，以便入园后给予更贴心的引导和照顾，请您花几分钟时间如实填写这份问卷。(本问卷内容仅供班级保教工作使用，我们将严格保密)
一、幼儿基本信息
泽国镇幼儿园              园区
锦钰园区
文昌园区
明澜园区
山北园区
下郑园区
班级
托班
小1班
小2班
小3班
小4班
小5班
小6班
小7班
小8班
幼儿姓名
填空1    ____________
填空2    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
家中排行
独生
老大
老二
老三
老四
主要养育者
父母
祖辈
保姆
其他
有无上过托班/早教
有
无
二、家庭信息与接送安排
父亲
填空1    ____________
填空2    ____________
父亲特长
文艺类：绘画/手工、书法、舞蹈、声乐、乐器演奏、主持朗诵、摄影摄像等 如：
运动类：足球、篮球、羽毛球、游泳、武术、瑜伽、各类户外体育运动等 如：
技能职业类：医护健康、安全消防、法律科普、烘焙烹饪、园艺种植、木工手工、汽修、科普实验等 如：
其他
母亲
填空1    ____________
填空2    ____________
母亲特长
文艺类：绘画/手工、书法、舞蹈、声乐、乐器演奏、主持朗诵、摄影摄像等    如：
运动类：足球、篮球、羽毛球、游泳、武术、瑜伽、各类户外体育运动等   如：
技能职业类：医护健康、安全消防、法律科普、烘焙烹饪、园艺种植、木工手工、汽修、科普实验等 如：
其他
现家庭住址（详细到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
日常陪伴较多者
爸爸
妈妈
祖辈
其他
接送第一联系人
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
接送备用联系人
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
三、健康方面（请如实填写，方便老师特殊关注）
幼儿体质状况
良好
一般
体弱易生病
过往病史/过敏源（请务必勾选并写明）
无
食物过敏 如：
其他病史/特殊情况（如高热惊厥、哮喘、习惯性脱臼等）如：
四、生活习惯（请根据宝贝实际情况勾选）
（一）饮食方面
进餐方式
完全独立用勺
需大人偶尔帮忙
依赖大人喂食
进餐时长
15-30分钟
超过30分钟
进餐情绪
愉快
一般
抗拒
挑食情况
不挑食
偏食 如：
饮水习惯
喜欢喝白开水
只喝果汁/饮料
需成人提醒才喝水
（二）睡眠方面
午睡习惯
有
无
入睡方式
自主入睡
需拍哄/陪伴
需安抚物，如：
睡眠状况（可多选）
睡得安稳
偶有惊醒
有尿床现象
有尿床现象害羞不愿说
（三）自理能力
如厕时能否主动表达需求
能主动说
需要成人定时提醒
尿湿了才会说
排便情况（可多选）
排便一天一次
排便一天多次
会提前告知排便
排便后不会告知成人
自理能力
独立完成 需提醒或帮助 依赖成人
如厕自理程度
擦屁股能力
穿脱外套、鞋子能力
整理自己的玩具/物品能力
七步法洗手能力
五、个性与社交能力
性格特点（可多选）
活泼开朗
安静内敛
慢热谨慎
敏感细腻
其他
进入陌生环境的表现
主动探索
粘着大人
哭闹抗拒
观察后适应
遇到困难时的表现
哭闹求助
自己反复尝试
轻易放弃
寻求成人帮忙
和同龄小朋友相处表现
能主动融入
自己玩
偶尔互动
有攻击行为倾向
与主要照顾者短暂分离时的表现
能平静再见
会哭但较快平复
哭闹剧烈且难安抚
六、认知与兴趣爱好
日常学习途径排序
亲子互动阅读
看动画片/短视频
玩平板/手机APP
听故事
动手搭积木/画画
其他
宝贝的爱好
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
电子产品使用
填空1    ____________
填空2    ____________
每日户外活动
填空1    ____________
填空2    ____________
七、家长教育观念与期望
您最希望孩子在幼儿园阶段重点发展哪些方面（可多选）
生活自理能力
同伴交往能力
语言表达
逻辑思维
艺术审美
强健体魄
情绪管理
其他 如：
您目前在家庭教育中的主要困惑
    ____________
您最希望老师特别关注孩子哪方面
    ____________
您更接受的老师沟通方式（可多选）
微信/钉钉
电话
当面约谈
接送时简短交流
您方便与老师沟通的时间段
    ____________
八、安全方面
您关注孩子哪方面的安全
防溺水安全
交通安全
居家安全（防磕碰、防触电、防误食等）
食品安全
防拐骗、陌生人交往安全
上下楼梯、户外活动游戏安全
网络、电子产品使用安全
其他 如：
假如您的孩子在幼儿园受委屈或受伤你会采取什么方式与幼儿园沟通？
    ____________
感谢您的耐心填写！期待我们家园携手，陪伴宝贝度过快乐的童年时光！

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