郑州市第十八中学新生入学基本信息调查表

亲爱的同学，你好！欢迎参加本次调查。本问卷主要用于了解你的基本信息，问卷结果将严格保密，请结合你的实际情况如实填写。感谢你的配合！

1.班级：2029届

2.姓名：

3.性别：

4.监护人联系电话：

5.家庭地址：

6.家庭结构类型：

7.我从出生至今一直与父母共同生活：

8.我的父母为进城务工人员：

9.我是由爷爷奶奶或者姥姥姥爷带大的：

10.我的家庭经济困难，是建档立卡或者享受低保家庭：

11.我有重大疾病或者身体有残疾：

12.我的家庭成员之间存在矛盾或相处不融洽：

13.我的性格过于内向，不擅长与人交往：

14.我认为我曾经遭受过校园欺凌：

15.我在小学或者初中有过打架或严重违反校规校纪被学校处分的情况：

16.我曾被医院确诊有抑郁、焦虑或其他心理问题：

17.我曾经或者现在存在较大的学业压力：

18.我存在痴迷手机或网络游戏的情况（每天使用时间长于5个小时，并且无法自控，影响了正常的生活和学习填“是”，否则选“否”）：

19.我家周围3公里有海、河湖、池塘等水源：

20.我有户外游泳、钓鱼、漂流等爱好：

21.请回答一下防溺水的“四不原则”：